جنبش شک به پزشک در ایران (2)
۴۱۴۱۹۷
۱۶ آبان ۱۳۹۵ - ۱۳:۱۲
۷۳۷۶ 
رابطه پزشک و بیمار پیچیده و شکننده است. در یک سوی این رابطه بیماری قرار دارد که درد و آسیب بدنی و روانی ناشی از بیماری با نگرانی و استرس ناشی از آن چه در پیش روست وی را آسیب پذیر و مضطرب ساخته است.
ماهنامه اندیشه پویا: رابطه پزشک و بیمار پیچیده و شکننده است. در یک سوی این رابطه بیماری قرار دارد که درد و آسیب بدنی و روانی ناشی از بیماری با نگرانی و استرس ناشی از آن چه در پیش روست وی را آسیب پذیر و مضطرب ساخته است. در سوی دیگر این رابطه پزشک ایستاده که قرار است با اتکا به دانش و تجربه سالیان تحصیل و طبابت با انتخاب بهترین درمان و ارائه مفیدترین اطلاعات، تسکین دهنده درد و نگرانی بیمار باشد.
 
دالان تاریک در رفتار حرفه ای و ارتباط متقابل

شاید یکی از مهم ترین نکاتی که در اعتراضات خانواده آقای کیارستمی به فرایند درمان مطرح شد عدم ارتباط متقابل با تیم پزشکی و در جریان قرار نگرفتن از فرایند درمان و مشکلات پیش آمده بود، و وجود «دالان تاریکی» که بیمار و خانواده اش با اضطراب و نگرانی در آن قدم بر می داشتند. برای دستیابی به بهترین نتیجه برای بیمار لازم است که یک پزشک علاوه بر توانمندی در مهارت های بالینی و تشخیصی و درمانی، تعهد و رفتار حرفه ای پزشکی را بپذیرد و همچنین در برقراری ارتباط موثر با بیمار توانا باشد.
 
 جنبش شک به پزشک در ایران (2) (اسلایدشو - دیر منتشر نشود)

هنگامی که از رفتار حرفه ای صحبت می کنیم، انتظار داریم پزشک در برابر بیماران از خود نوع دوستی، احترام و عدالت نشان دهد؛ وظیفه شناس باشد؛ شرافت و درستکاری داشته باشد و به تعالی شغلی خود نیز متعهد باشد. به این معنا که بیش ترین توجه را به تامین بهترین منافع برای سلامتی بیمار معطوف کند؛ به اعتقادات، ارزش ها و نگرانی های بیمار اهمیت دهد؛ حقوق بیمار، اعم از استقلال فردی، رازداری و حریم خصوصی را رعایت نماید؛ و از هر گونه تبعیض پرهیز نماید.
 
وقتی از مهارت های ارتباطی صحبت می کنیم، به مجموعه ای از تکنیک ها و مهارت های کلامی و غیرکلامی اشاره داریم که در کل فرایند مواجهه پزشک و بیمار جاری و ساری هستند؛ به عنوان مثال، تماس چشمی پزشک با بیمار که در بسیاری از ویزیت ها فراموش می شود، می تواند منجر به اعتماد و آرامش بیمار شود. همچنین گوش دادن فعال و تسهیل سخنان بیمار به خود پزشک کمک می کند حین گرفتن شرح حال، اطلاعات دقیق تری جمع آوری کند و بهتر به علت مراجعه و سیر بیماری پی ببرد.
 
به علاوه، داشتن مهارت های ارتباطی خوب برای دادن خبر بد، اطلاع رسانی و اطمینان بخشی به موقع برای توجیه و جلب مشارکت بیمار و همراهان وی کاربرد دارد، به این معنا که از مراجعات مکرر بعدی بیمار به پزشکان دیگر جلوگیری و پایبندی بیمار را به دستورات پزشک بیش تر می کند.

شواهد نشان می دهد بیماران از پزشکانی که مهارت ارتباطی خوب دارند، رضایت بیش تری دارند و بهتر می توانند به آن ها اعتماد کنند. این پزشکان همچنین کم تر دچار مشکلات مربوط به پزشکی قانونی و شکایات بیماران می شوند. با این حال، به نظر می رسد چالش ها و مشکلات جدی در خصوص رفتار حرفه ای و مهارت ارتباطی پزشکان وجود داشته باشند که هر چند مختص ایران نیستند، اما در ایران به اندازه کشورهای پیشرفته مورد توجه قرار نگرفته اند و برنامه ریزی جدی برای رفع آن ها صورت نرگفته است. از مشکلات رایج که موجب نارضایتی بیماران می شود این است که معمولا پزشکان با بیماران کم صحبت می کنند و اطلاعات کمی در اختیار آنان می گذارند.

مشکل شایع دیگر، دخیل نکردن بیماران در تصمیمات درمانی است. در حالی که نتایج مطالعات نشان می دهد بیمارانی که تصمیم گیری مشارکتی را ترجیح می دهند، نسبت به آن هایی که می خواهند خودشان به تنهایی تصمیم بگیرند یا کلا تصمیم گیری را به پزشک واگذار می کنند، نهایتا پیامدهای بهترین دارند4، مشارکت دادن بیمار در امر تصمیم گیری در ایران اساس رویکرد شایعی نیست.

براساس نتایج یک مطالعه، از میان 28 مورد ویزیت در مطب متخصصان زنان که مورد مشاهده و ثبت قرار گرفت، به صورت کلی مصادیق رفتار مشارکتی بسیار کم گزارش شده و هر چند گاهی بیمار تا حدی اجازه پرسش و اظهارنظر داشته است؛ و رابطه بین پزشک و بیمار، مجموعا یک سویه و کاملا تحت کنترل پزشک بوده است.5 عدم شرکت دادن بیمار در تصمیم گیری ممکن است به این علت باشد که پزشکان نسبت به اهمیت این مسئله ناآگاهند (هرچند براساس نتایج مطالعات مختلف، میزان آگاهی پزشکان ایرانی از مفاد منشور حقوق بیمار نسبتا خوب بوده است)، یا پیش فرض هایی درخصوص ترجیحات بیماران خود دارند و تصور می کنند خود بیماران تمایلی به مشارکت ندارند. از این رو طبق رویکرد پدرسالارانه طوری عمل می کنند که به نظر خودشان در نهایت به نفع بیمار خواهدبود، بدون آن که نظر وی را جویا شوند.

در یک مطالعله کیفی که به صورت مصاحبه عمیق با بیست متخصص در خصوص بیماران ترمینال (بیمارانی که در هفته های آخر عمر هستند) انجام شد، اکثریت قریب به اتفاق پزشکان گفتند بیماری ترمینال را ابتدا با خانواده در میان می گذارند، نه خود بیمار و بیمار از طریق خانواده از وضع خود مطلع می شود. همچنین پزشکان گفتند تصمیم گیری برای بیمار با مشارکت خانواده صورت می گیرد و برای بیمار نقش غیرفعالی قائل بودند.6
 
یکی از عوامل مهمی که در بروز مسائل فوق دخیل است زمان کوتاهی است که پزشک برای هر بیمار صرف می کند. این مشکل به نوبه خود به دلیل تعداد بسیار بالای بیمارانی است که توسط پزشک ویزیت می شوند و به توزیع نامتعادل بیماران در سیستم ارائه خدمات باز می گردد.

براساس نتایج یک مطالعه داخلی، میانگین مدت ویزیت های گروهی سه دقیقه و ویزیت های انفرادی شش دقیقه بوده است7 در حالی که زمان توصیه شده برای ویزیت پزشک عمومی و متخصص به ترتیب پانزده و بیست دقیقه است. مسئله دیگر این است که مهارت ها ارتباط با بیمار و رفتار حرفه ای جزئی از آموزش سنتی پزشکی نبوده اند، برخلاف دیدگاه های سنتی که اصل وظایف پزشک را در انجام معاینات بالینی و گذاشتن تشخیص و طرح ریزی درمان می دانستند.
 
از همین روست که دانشکده های مختلف در سطح کشور به بازنگری های اساسی در برنامه آموزش پزشکی دست زده اند و کلیه دانشگاه های علوم پزشکی کشور موظف شده اند تا این آموزش ها را به دانشجویان پزشکی خود ارائه نمایند. درخصوص وضعیت آموزش مهارت های ارتباطی در کشور می توان به نتایج مطالعه ای اشاره کرد که براساس آن، اولین فعالیت مرتبط در سال 1383 شروع شده است و از مجموع 47 دانشکده پزشکی تربیت کننده پزشک عمومی در کشور مجموع ده دانشکده (23 درصد) آموزش مهارت های ارتباط پزشک و بیمار را به دانشجویان خود ارائه می کردند.8
 
از آن جا که ماهیت این مهارت ها به گونه ای است که نمی توان انتظار داشت با یک جلسه سخنرانی یا کلاس درس معمول یادگیری و تغییر رفتار در دانشجویان رخ دهد، چالش بعدی نحوه آموزش موثر است که فرایندی طولانی و پیچیده است. یکی از شیوه های توصیه شده اما دشوار که از سال 1390 در دانشگاه علوم پزشکی تهران در پیش گرفته شده است، ارائه مطالب مربوط به صورت ترم های طولی و در سراسر هفت سال دوره پزشکی است که در قالب کلاس های گروه کوچک، بحث، انجام تمرین عملی، نوشتن تجربیات و بازاندیشی روی آن ها و دریافتِ بازخورد، برنامه ریزی شده است.

البته در کنار موارد فوق که جنبه تشویقی و راهنمایی دارند، نمی توان لزوم تصویب قوانین و وضع کدهای اخلاقی شفاف را در جهت دهی عملکرد دانشجویان و پزشکان نادیده گرفت. برای نمونه، به دنبال مسائلی که در اواسط سال 1394 پس از انتشار عکس سلفی دانشجویان در اتاق تشریح پیش آمد، معاون آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی نامه ای از روسا و معاونان آموزشی دانشگاه های علوم پزشکی کشور درخواست کرد علاوه بر آموزشی هایی که در زمینه اخلاق حرفه ای و احترام به کرامت انسانی به دانشجویان ارائه می شود، مورادی نیز از طریق تابلوها و راهنماهای مناسب در محل سالن های تشریح به همه استادان، دستیاران و دانشجویان مقاطع و رشته های مختلف ابلاغ شود.
 
جنبش شک به پزشک در ایران (2) (اسلایدشو - دیر منتشر نشود)

گستره خطاهای پزشکی، یک اپیدمی جهانی

خطا جزئی جدایی ناپذیر از تصمیمات پزشکی است. دقت ابزارهای تشخیصی و اثربخشی مداخلات درمانی همیشه با درصدی گاه قابل توجه از خطا همراه است. یکی از وظایف پزشک در قبال بیمار ارائه توضیحات شفاف در مورد عدم قطعیت و احتمال خطا در مداخلات تشخیصی و درمان است. در سال 1999 «آکادمی ملی پزشکی» امریکا گزارشی را با عنوان «انسان جایزالخطاست» منتشر کرد. بنابر این گزارش هر سال بین 44000 تا 98000 نفر در این کشور به خاطر خطاهای پزشکی می میرند. در مقام مقایسه، تعداد کسانی که از بیماری آلزایمر (رایج ترین شکل زوال عقل) می میرند 55000 نفر و تعداد کسانی که در اثر مصرف مواد مخدر می میرند تنها 17000 نفر در سال تخمین زده شد.

گزارش یادشده در تصیف خطاهای پزشکی از واژه «اپیدمی» استفاده کرد که معمولا برای بیماری های فراگیر (نظیر مالاریا در برخی کشورهای افریقایی) به کار می رود. از آن گزارش شانزده سال می گذرد و تخمین های جدیدتر نشان می دهند که تعداد افرادی که در اثر خطای پزشکی در امریکا می میرند، شاید نزدیک به 250000 نفر در سال باشد.

با این وصف خطاهای پزشکی، پس از بیماری های قلبی و سرطان ها، سومین دلیل مرگ و میر در امریکا دانسته می شوند. این گزارش منجر به تلاش های گسترده ای در بازبینی ساختار بهداشت و درمان امریکا گردید. تغییراتی از قبیل الکترونیکی شدن مدارک پزشکی، شفافیت بیش تر در آمار و اطلاعات مرتبط با کیفیت خدمات درمانی، اصلاحات ساختارمالی خدمات درمانی و غیره، همگی از این ناشی شدند که بزرگ ترین سازمان مستقل بهداشت و درمان امریکا بر انکارناپذیر بودن مقوله خطاهای پزشکی و دوری از پنهان کاری نسبت به گستردگی این مسئله صحه گذاشت، و این تغییر دیدگاه، منجر به تغییر در فرهنگ و سیاست و اقصتاد بهداشت و درمان امریکا شد.
 
اما در ایران، آمار خطا، اهمال کاری و فساد در سیستم پزشکی به دقت اندازه گیری نمی شوند، و بررسی ها محدود به موارد شکایت هستند. حتی در مورد گستردگی خطاهای قابل اندازه گیری در حین تجویز دارو هم اختلاف قابل توجهی بین مطالعات وجود دارد و شیوع این موارد خطا بین سی تا پنجاه درصد تخمین زده می شود. مشخص نبودن این آمارها راه را برای شایعه پراکنی و بزرگ نمایی هموار می کند.

آسیب شناسی واکنش به خطاهای پزشکی

بحث واکنش به خطاهای پزشکی سال هاست که موضوع تحقیقات گسترده بوده است. شاخص ترین این تحقیقات توسط جیمز ریزِن و همکارانش منجر به ارائه الگوریتمی به نام «الگوریتم فرهنگ انصاف محور» (Just Culture Algorithm) شده تا به تصمیم گیرندگان کمک کند که وقتی خطایی رخ داد، چطور تصمیم بگیرند.

الگوریتم فرهنگ انصاف محور را می توان در دو پرسش ساده اما اساسی خلاصه کرد: الف) آیا کسی که خطا از او سر زده، عمدا آن کار را کرده یا سهوا؟ ب) اگر کس دیگری جای او بود آیا به احتمال زیاد همین کار را می کرد یا نه؟ با این رویکرد می توان بین یک خطای اجتناب ناپذیر در فرایند درمان و اهمال کاری منجر به خطایی قابل پیش گیری افتراق قائل شد. اما ساده انگارانه ترین برخورد با موارد خطا و اهمال کاری تنبیه مقصر است. چرا که ممکن است که خود فرد خطاکار هم قربانی سیستمی باشد که ایمنی ضعیفی دارد و راه را برای ارتکاب خطا و اهمال کاری و فساد هموار می کند.

راه حل اغلب تغییر سیستم به شکلی است که خطاها، حتی اگر رخ بدهند هم، نتوانند منجر به عارضه بشوند. بسیاری از اجزای روند درمان، یا خود انسان هستند (پزشک، پرستار و...) یا ساخته دست انسان هستند (نظیر نرم افزار تجویز دارو و...) و انسان جایزالخطاست. از همین رو موثرترین روش مقابله با خطا و اهمال کاری و تاثیر آن بر سلامت جامعه تعبیه لایه های متعدد در سیستم ارائه مدمات است. در یک سیستم ایمن، پرستاران دستور پزشکان را چک می کنند و از منطقی بودن آن اطمینان حاصل می کنند، بیماران تا جایی که می شود در تصمیمات و اقدامات درمانی دخالت داده می شوند، و سیستم های الکترونیکی برای ثبت و رصد فعالیت های درمانی به کار گرفته می شوند تا موارد غیرعادی شناسایی شود. در کنار اقدام جهت بهبود نظام ارائه خدمات به نظر می رسد مکانیسم های برخورد قانونی با اهمال کاری و فساد نیز در ایران نیاز به ترمیم جدی دارد.

نظام ارائه خدمات پزشکی به طور سنتی به شدت حرفه ای و خودکنترل کننده بوده و «صحبت کردن» با فرد خاطی رایج ترین نوع نظارت درونی پزشکان امریکا در دهه شصت میلادی بوده است. در این الگو، پزشکان معمولا تمایلی به ارزیابی نحوه کار همکاران شان ندارند و ترجیح می دهند این مسائل را به صورت درون صنفی و پنهانی حل کنند.این شیوه برخورد با موارد خطا و اهمال، زمینه را برای نارضایتی مردم از این روال غیرشفاف و پنهانی هموار کرده است.

جمع بندی: چینی شکسته اعتماد

اعتماد عصاره یک رابطه سازنده میان پزشک و بیمار است. سرمایه اعتماد بیمار را  با پزشک در فراز و نشیب درمان می کند؛ بیمار خصوصی ترین جنبه های زندگی خود و خانواده اش را با پزشک در میان می گذارد و داروی تلخ و جراحی دردناک و درمان طولانی و دیرپاسخ را به جان می خرد. اعتماد بیمار به پزشک رضایت بیمار را از تجربه درمانی افزایش می دهد و احتمال باقی ماندن بیمار در فرایند درمان را می افزاید.

هدف این مقاله نگاهی دقیق تر به پیچیدگی های رابطه ترک خورده بیمار و پزشک در ایران بود. سعی ما نشان دادن این مسئله بود که این شکاف می تواند نتیجه عوامل متعدد اجتماعی، ساختاری و فرهنگی باشد که در دوگانه پزشک و بیمار خلاصه نمی شود. به یمن دسترسی بهتر به منابع اطلاعاتی و آگاهی از تجربیات دیگران توقع بیماران از خدمات پزشکی افزایش یافته است. در عین حال، بیماران از خدمات پزشکی افزایش یافته است. در عین حال، بیماران سهم بیش تری از دخالت و همراهی در فرایند درمان را طلب می کنند، در حالی که پزشکان مهارت های لازم در زمینه ارتباط متقابل و پویا با بیماران را کسب نکرده اند.
 
 جنبش شک به پزشک در ایران (2) (اسلایدشو - دیر منتشر نشود)
 
مدل اقتصادی ناکارآمد در نظام درمان نیز زمینه را برای کدورت و احساس ناامنی فراهم می کند و نبود نظامی منسجم و دقیق برای ثبت و گزارش و پیش گیری از خطاها و اهمال های پزشکی، در ایجاد حس ناامنی و بی پناهی در بیماران موثر بوده است. برای مشکلات پیچیده همیشه راه حال هایی ساده، واضح و در عین حال غلط وجود دارد! هدف ما نشان دادن پیچیدگی و چندبعدی بودن معضل از دست رفتن سرمایه اعتماد به پزشک در ایران بود.
 
نباید به دنبال مقصر و محاکمه مقصرِ «چینی» ترک خورده اعتماد میان پزشک و بیمار بود، چرا که این وضعیت ناشی از برهم کنش عوامل مختلفی است که در دوگانه پزشک و بیمار خلاصه نمی شوند و در طول سالیان به تدریج انباشته شده و شکاف را عمیق تر کرده اند. هدف از آشکار کردن این پیچیدگی ها به خواننده ایرانی- چه پزشک و چه خواننده عمومی- دعوت به بسنده نکردن به نگاه شخصی و خُرد در رابطه پیچیده پزشک- بیمار و برخورداری از نگاهی کلان تر به این مسئله است.

نویسندگان مراتب قدردانی خود را از دکتر سعید شهراز (عضو هیئت علمی مرکز پزشکی تافت، امریکا) که نسخه های اولیه این مقاله را بررسی کردند، اعلام می دارند.
1-    برای نمونه رجوع شود به کتاب «تحولات اجتماعی پزشکی در امریکا»، اثر پل سارتر
2-    قانون برنامه چهارم توسعه کشور.
3-    نگاه کنید به: بیانیه شورای عالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران در خصوص تعرفه های پزشکی سال 1395
4-    سیلورمن، ج.، کرتز، س.، دراپر، ژ. (1389)، «مهارت های برقراری ارتباط با بیماران»، مترجمان: م. جلیلی و س. مرتاض هجری، تهران: تیمورزاده
5-    شفعتی، م.، زاهدی، م. ج. (1392)، «رابطه پزشک- بیمار: بوم شناسی معاینه گروهی بیماران در مطب خصوصی»، مجله «تحقیقات کیفی در علوم سلامت».
6-    کاظمیان، ع. (1387)، «بررسی نگرش پزشکان در مورد بیماران ترمینال»، مجله ایرانی «اخلاق  تاریخ پزشکی».
7-    شفعتی، زاهدی، (1392) «رابطه پزشک- بیمار: بوم شناسی معاینه گروهی بیماران در مطب خصوصی» مجله «تحقیقات کیفی در علوم سلامت».
8-    میرزازاده، ع.، صالح، ن. (1391)، «تدوین درس نامه مهارت های ارتباط پزشک و بیمار برای دانشجویان پزشکی در چارچوب مدل بومی مهارت های ارتباط پزشک و بیمار»، دانشگاه علوم پزشکی تهران، دفتر توسعه آموزش دانشکده پزشکی.

نویسندگان:
 
1. رضا یوسفی نورایی؛ پژوهشگر پسادکتری، موسسه «سیاست گذاری، مدیریت و ارزیابی سلامت»، دانشگاه تورنتوی کانادا
2. سارا مرتاض هجری؛ عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
3. الهام پورطاهر؛ دانشجوی دکتری جامعه شناسی، دانشگاه ایالتی نیویورک در امریکا
4. حجت سلماسیان؛ عضو هیئت علمی بیومدیکال انفورماتیک دانشگاه کلمبیای امریکا 
برچسب ها:
انتشار یافته: 2
در انتظار بررسی:0
Iran, Islamic Republic of
23:55 - 1395/08/16
توی فیلمهای ایرانی دکتره میاد از اتاق بیرون و یک ساعت با همراهای بیمار صحبت میکنه یا دعوتشون میکنه توی اتاق خودش باهاشون حرف میزنه کاش توی واقعیتم مثله فیلمها بود اما افسوس
-
18:33 - 1395/08/18
وقتی یک پزشک برای ویزیت کمتر از دو دقیقه وقت میزاره شما انتظار داری بیاد نیم ساعت با شما صحبت کنه.
نام:
* نظر:
تعداد کاراکترهای مجاز: 450
قوانین ارسال نظر
بانک اطلاعات مشاغل تهران و کرج