انقلاب در نظام سلامت

مجله چشم انداز ایران - ترجمه علی کافی: وقتی انقلاب در سال ۱۹۵۹ به پیروزی رسید بخش سلامت کوبا متشکل از ۶ هزار پزشک بود که تنها تا پنج سال پس از انقلاب این رقم نصف شد. باتیستا دانشگاه هاوانا، تنها دانشگاه پزشکی کشور را در پی اعتراضات سال ۱۹۵۸-۱۹۵۷ تعطیل کرده بود و یک سال پس از بازگشایی، یعنی در سال ۱۹۶۰ تنها ۱۹ استاد در آن باقی مانده بود. ۷۰ درصد صنعت دارویی کشور در کنترل خارجی ها بود که به تولید محصولات فاقد ارزش درمانی مبادرت می کردند. تنها ۱۰ درصد کودکان تحت پوشش مراقبت های درمانی موثر بودند و برنامه های واکسیناسیون در دسترس همگان نبود.

دکتر خوزه گیلبرتو فلیتی باتیستا در ۸۷ سالگی می گوید: «پیش از انقلاب، تنها پایتخت و شهرهای بزرگ دارای بیمارستان های بزرگ بودند در حالی که در مناطق روستایی و شهرهای دور افتاده مانند سیررا خبری از آنها نبود.» نسبت سرانه پزشک به شهروندان ۱ به ۲۸۴ نفر در هاوانا و ۱ به ۲۶۰۸ نفر در استان های شرقی بود. آموزش های پزشکی عمدتا نظری بودند و دستی کوتاه در کار تجربی داشتند. بیمارستان های تجربی و آموزشی کافی نبودند و هدف از آموزش کسب درآمد و پول بود. تغییر این شرایط و ترمیم سیستم درمانی از هم گسیخته کوبا چالشی جدی در برابر انقلابیون بود.

تحول در نظام آموزش اولین گام در راه ساخت نظام نوین درمان در کوبا بود. اساتید باقی مانده در کنار دانشجویان انقلابی به سرعت کار آموزش پزشکی را از سر گرفتند و با تحول در نوع و محتوای آموزشی گروه جدیدی از پزشکان، متخصصان و اساتید را پرورش دادند. فرهنگ جدیدی در طب ابداع شد و اساتید دانشگاه سراسر کشور را در می نوردیدند تا افراد مستعد پزشکی را شناسایی و جذب کنند.

تا پیش از انقلاب تحصیل در رشته پزشکی در انحصار طبقات ممتاز جامعه و سفیدپوستان بود. آموزش رایگان امکانات لازم را در اختیار دانشجویانی از میان طبقه کارگر، دهقان و رنگین پوستان قرار داده بود که تعدادشان نسبت به سایر طبقات بیشتر بود. آنها در دانشکده پزشکی، سازمان های انقلابی دانشجویی را ایجاد کردند.

مطالعه بر روی بیماری های واگیردار و حاره ای که عمده ترین مشکلات مبتلا به سیستم درمانی در مناطق محروم و روستایی بودند، در محتوای درسی آموزش پزشکی گنجانده شد. برای تربیت هر چه بیشتر دانشجویان تعداد بیمارستان های آموزشی از چهار به هفت رسید و دانشکده های پزشکی جدیدی در لاس ویلاس و سانتیاگو دکوبا تاسیس شدند. دانشجویان و پزشکان خود را با ملزومات و نیازهای انقلاب هماهنگ کردند.

در سال ۱۹۶۰، قانون ۷۲۳ مقرر می کرد دانشجویان فارغ التحصیل شده مدت یک سال در مناطق روستایی خدمت کنند. تا سال ۱۹۶۳، ۱۵۰۰ پزشک و ۵۰ دانشجو این وظیفه را به انجام می رساندند. در فوریه سال ۱۹۶۰ نخستین گروه مشتمل بر ۳۵۷ پزشک به روستاهایی رفتند که قبلا پای هیچ پزشکی به آنجا نرسیده بود.

بسیاری از آنها مجبور بودند در آلونک ها سکنی گزینند. زندگی در این شرایط همچنین به پرورش نسل جدیدی از پزشکان و فرهنگ پزشکی نوینی منجر شد. دانشجویان دیگر نه با هدف منافع شخصی و نه برای پول در آوردن بلکه برای رفع نیازهای جامعه و خدمت به خلق وارد جامعه پزشکی می شدند. با زیر پا گذاشتن علایق فردی، شعار دانشجویان این بود: «هر جا انقلاب به من نیاز داشته باشد!»

طی سال های ۱۹۵۹ تا ۱۹۶۲ تعداد ۱۴۹۷ پزشک در کوبا فارغ التحصیل شدند. از سال ۶۹-۱۹۶۳ به طور متوسط هر ساله ۴۹۸ پزشک وارد جامعه شدند. منظور از بیان این آمار این است که در پایان سال ۱۹۶۳ پس از پیروزی انقلاب، کشور هنوز هزار پزشک کمتر از ۶ هزار پزشکی داشت که در ژانویه سال ۱۹۵۹ در نظام پزشکی مشغول بودند. گرچه در پنج سال نخست انقلاب فرهنگی پزشکی متحول شد و خدمات پزشکی در اختیار کسانی قرار گرفت که قبلا هیچ گونه خدماتی دریافت نکرده بودند، هنوز نسبت پزشک به سرانه کشور در وضع مناسبی قرار نداشت.

در حال حاضر برای خدمات رسانی به ۱۱ میلیون جمعیت کوبا ، این کشور ۹۰ هزار پزشک دارد. به این ترتیب به ازای هر هزار شهروند ۸ پزشک دارد، یعنی بیش از دو برابر آمریکا و بریتانیا. (طبق گزارش بانک جهانی ایالات متحده ۲.۵ پزشک به ازای هر ۱۰۰۰ نفر و بریتانیا ۲.۷ پزشک به ازای هر ۱۰۰۰ نفر دارند.) بسیاری از این پزشکان در مراکز درمانی محلی استقرار می یابند و به همراه پرستار و با پشتیبانی متخصصان از نزدیک بر سلامت و بهبود هر کوبایی نظارت می کنند.

کاسترو معتقد بود نظام سلامت در کوبا تفاوت جدی با نظام سلامت در اروپا دارد؛ در اروپا نظام سلامت مبتنی بر درمان است، چرا که خواست شرکت های داروسازی چنین است و در کوبا مبتنی بر پیشگیری!

تصور کنید پزشکان در خانه شما - نه تنها شما بلکه کل خانواده تان - را برای چکاپ سالیانه می زنند. در کنار گرفتن فشار خون، چک کردن قلب و پرسیدن سوال های گوناگون درباره شغل و نحوه زندگی تان همچنین به شرایط منزل نیز به دقت توجه می کنند و هر چیزی را که می تواند بر سلامت شما و خانواده تان اثرگذار باشد بررسی می کند.

این آن چیزی است که در کوبا اتفاق می افتد. هر چند ممکن است در همه جا به طور کامل اجرا نشود، این رویکردی فعال به بهداشت است که نتایج درخشانی داشته است. در زمینه سلامت عمومی، نظام سلامت کوبا بسیار بهتر از سایر کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط و در برخی زمینه ها حتی بهتر از بسیاری از کشورهای ثروتمندتر است.

به رغم هزینه کردن کسری از آنچه ایالات متحده برای نظام سلامت هزینه می کند (بر مبنای گزارش بانک جهانی کوبا سالی ۴۳۱ دلار برای هر نفر هزینه می کند. در مقابل در آمریکا ۸۵۵۳ دلار هزینه می شود.) کوبا با داشتن امید به زندگی یکسان با آمریکا نرخ مرگ و میر نوزادان پایین تری نسبت به آمریکا دارد.

حال پرسش این است که چگونه این کار را کردند و آیا سایر کشورها، اعم از فقیر و غنی می توانند از الگوی کوبا استفاده کنند؟

مارگارت چان مدیرکل سازمان بهداشت جهانی این چنین فکر می کن. او ذات پیشگیرانه نظام سلامت کوبا را می ستاید و سایر کشورها را به الگوبرداری از آن فرا می خواند. مراقبت های بهداشتی در کوبا رایگان و همگانی بوده. در قانون اساسی به عنوان حقوق اولیه بشر تقدیس و توسط دولت تضمین شده است. بنیان مدل مراقبت های بهداشتی اولیه پزشک های خانواده، که بر سلامت افراد تحت پوشش خود نظارت می کنند، شکل گرفته است؛ کوبا پزشکان بسیاری دارد.

ماموریت اولیه

تانیا روزا متخصص پزشکی جامع است که یک کلینیک محلی را در منطقه هاوانای قدیم اداره می کند. او و پرستارانش ۳۳۴ خانواده را که در خیابان های اطراف زندگی می کنند زیر پوشش دارند. او می گوید عاشق این است که پزشک خانواده باشد. «اولین ماموریت ما این است که از بیماری ها پیشگیری کنیم. این بخش اعجاب انگیز کار ماست، جلوگیری از بیماری، جلوگیری از مشکل. این بیشترین چیزی است که آن را دوست دارم.» کلید مدل پیشگیری بررسی های سالانه است، معاینه کامل که بر روی تمامی ۱۲۸۷ بیمار آنها و اغلب در منزل انجام می شود و هیچ راهی برای احتراز از آن وجود ندارد.

آزمون های سلامت اجباری

«پرستاران می دانند آنها کجا زندگی می کنند.» دکتر کواس هیل به شوخی می گوید: «آنها می توانند فرار کنند، اما نمی توانند مخفی شوند.» داده های حاصل از چکاپ، پزشک خانواده را قادر می سازد تا بیمارانش را بر مبنای مخاطراتی که آنها را تهدید می کند دسته بندی کند. اگر آنها سالم باشند، چکاپ سالیانه کافی است؛ اما اگر نشانه هایی از بیماری بروز دهند، اگر مصرف الکل زیادی داشته باشند، سیگار بکشند یا شرایط بهداشتی نامناسبی داشته باشند به صورت منظم ویزیت خواهند شد.

این یک سیستم سلامت یکپارچه است که تمام افراد را در بر می گیرد. شاید برای برخی مداخله جویانه محسوب شود اما از طرف بیشتر کوبایی ها پذیرفته شده است. هدف سیستم سلامت این است که جلوی بیمار شدن افراد را در گام نخست بگیرد. گیل رید، سردبیر اجرایی ژورنال بین المللی سلامت معتقد است کوبا ناگزیر از تمرکز دقیق بر پیشگیری است چرا که کشوری کم درآمد است.

به گفته او «درمان فشار خون کم از طریق حرکات ورزشی بسیار کم هزینه تر از عمل بای پس عروق کرونر است. طبیعی است که به سرچشمه برویم و جلوی مشکل را پیش از بروز یا اندکی پس از آن بگیریم.»

در این کشور به شدت تمرکزگرا داده های گردآوری شده در سطح محلی برای تغذیه سطح بعدی سیستم سلامت یعنی پلی کلینیک منطقه استفاده می شود. در اینجا نمودار سلامت ترسیم می شود و تصمیمات لازم جهت اقدامات مقتضی گرفته می شود. این مدل کارآمد بوده و نتایج چشمگیری به بار آورده است.

موفقیتی که کوبا در زمینه سلامت کسب کرده به صورت پارادوکسیکال چالش های جدیدی را پیش روی سیستم سلامت پیشگیرانه این کشور قرار داده است. کوبایی ها به دلیل موفقیت بزرگ این کشور در زمینه واکسیناسیون دیگر به دلیل بیماری های واگیردار زندگی شان را از دست نمی دهند، بنابراین بیشتر عمل می کنند؛ اکنون پیر شدن جمعیت کشور به بروز شرایطی منجر شده که یک وزیر کوبایی آن را چالش بزرگ برای ملت می خواند.

پزشکان انترناسیونالیست

نخستین بریگاد بین المللی پزشکی کوبا در سال ۱۹۶۲ ایجاد شد. این بریگاد که از ۵۸ پزشک و تکنسین تشکیل شده بود به الجزایر تازه استقلال یافته رفت. دولت کوبا کمک های پزشکی گسترده خود را به کشورهای فقیری که از فاجعه های طبیعی صدمه دیده بودند در سال ۱۹۹۸ آغاز کرد.

روز ۸ اکتبر ۲۰۰۵ در ناحیه کشمیر پاکستان، یکی از بدترین زمین لرزه های تاریخ کشور رخ می دهد. صدمات انسانی و بهداشتی این فاجعه به ویژه در محروم ترین مناطق کشور غم انگیز است. روز ۱۵ اکتبر نخستین گروه ۲۰۰ نفره از پزشکان به صورت اورژانس با چندین تن تجهیزات لازم از راه می رسند. چند روز بعد، هاوانا تجهیزات دیگری را برای برپا ساختن ۳۰ بیمارستان صحرایی در منطقه های کوهستانی ارسال می دارد؛ مناطقی که اغلب آنها هرگز پزشکی به خود ندیده است.

بسیاری از اهالی این مناطق از وجود کشوری به نام کوبا آگاه می شوند. گروه پزشکی کوبا در پایان ماه آوریل ۲۰۰۶، کمی پیش از ترک پاکستان، یک میلیون و نیم بیمار را که اغلب آنها زن بودند، مداوا کرده بود و تقریبا ۱۳ هزار عمل جراحی انجام داده بود. فقط چند بیمار را که به آسیب دیدگی های بسیار پیچیده ای دچار شده بودند به هاوانا منتقل کردند.

۲۵۰۰ پزشک کوبایی از سال ۱۹۹۸ در هائیتی مستقر هستند و تا آنجا که اقتصاد ضعیف و شکننده کوبا اجازه می دهد به این کشور دارو ارسال می کند. این پزشکان عمدتا به کسانی خدمات درمانی ارائه می دهند که هرگز خدمات درمانی دریافت نکرده اند و به مناطقی سرکشی می کنند که همکارانشان بنا به مسائل امنیتی یا صعوبت دسترسی هرگز به آن مناطق نمی روند.

از سال ۱۹۶۳ تا پایان سال ۲۰۰۵، بیش از ۱۰۰ هزار پزشک و تکنیسین بهداشت و تندرستی در ۹۷ کشور دنیا به ویژه در آفریقا و آمریکای لاتین مداخله کرده اند. در ماه مارس سال ۲۰۰۶، بیش از ۲۵ هزار حرفه ای بهداشت کوبایی در ۶۸ کشور مختلف دنیا قرار داشتند. چنین گستردگی را حتی سازمان بهداشت جهانی نیز نمی تواند انجام دهد.

و اما درباره سازمان پزشکان بدون مرز که سازمانی غیر دولتی است؛ این سازمان، تنها در سال ۲۰۰۴ موفق شده بود ۲ هزار و ۲۹۰ پزشک را به خارج از کشور بفرستد.

در حال حاضر بیش از ۱۴ هزار کوبایی در محله های فقیرنشین ونزوئلا به فعالیت های پزشکی مشغول اند. در بحبوحه این فعالیت ها، کاراکاس و هاوانا با یکدیگر عملیات میلاگرو (معجزه) را به مرحله اجرا در آوردند که طی ماه، از نخستین عملیات در سال ۲۰۰۵، ۸۰ هزار ونزوئلایی، به صورت رایگان بینایی خود را بازیافتند.

این افراد که بسیاری از آنها به بیماری های آب مروارید و آب سیاه دچار شده بودند برای اجرای عمل جراحی به کوبا برده شدند. این برنامه بیشتر اهالی از آمریکای لاتین و منطقه کارائیب را در بر می گیرد که دچار نابینایی شده اند یا دارای ضعف های بینایی دیگری هستند. ونزوئلا این عملیات را از لحاظ مالی و کوبا از لحاظ کارشناس، وسایل جراحی و زیرساخت مراقبت های پزشکی بیماران طی زمان مداوا تامین می کند.

تا این لحظه، هیچ دولت، مجموعه خصوصی یا سازمان بین المللی موفق نشده یک برنامه پزشکی جهانی را با چنین گستردگی سازمان دهد که بتواند پاسخی در مقیاس بزرگ به نیازمندان این نوع مراقبت های پزشکی باشد.

در سال 1998، هنگامی که کوبا فرستادن پزشکان خود را به منطقه کارائیب و آمریکای مرکزی آغاز کرد، این دانشکده گشایش یافت. این دانشکده در یک پایگاه سابق نیروی دریایی در حومه هاوانا قرار گرفته است و فقط دانشجویان خانواده های تنگدست تمام قاره آمریکا از جمله ایالات متحده را آموزش می دهد ولی برخی از دانشجویان آفریقایی، عرب، آسیایی و حتی اروپایی نیز آنجا هستند. 21 دانشکده پزشکی کوبا در این آموزش شرکت می کنند.

در ماه ژوئیه 2005، 1610 دانشجوی آمریکایی مدرک پزشکی خود را دریافت کردند. هر سال تقریبا دو هزار دانشجو در آن دانشکده پذیرفته می شوند. آموزش، تغذیه، مسکن و همچنین دیگر عناصر لازم برای ادامه تحصیل، رایگان در اختیار آنان قرار می گیرد، در عوض آنان باید بپذیرند که پس از پایان تحصیل به کشور خود بازگردند و هم میهنان خود را مداوا کنند.