بیماری ای از جنس ارثیه والدین

فنیل کتونوری؛ ازدواج فامیلی و عواقب جبران ناپذیرش

فنیل کتونوریا (PKU) یک اختلال ژنتیکی اتوزومال مغلوب یعنی وابسته به کروموزم های غیرجنسی است، بنابراین این بیماری در صورتی بروز می کند که فرد دو ژن معیوب بیماری را هم از پدر و هم از مادر خود دریافت کند.

ماهنامه مطب - دکتر مریم مظاهریون، دکترای تخصصی تغذیه: فنیل کتونوریا (PKU) یک اختلال ژنتیکی اتوزومال مغلوب یعنی وابسته به کروموزم های غیرجنسی است، بنابراین این بیماری در صورتی بروز می کند که فرد دو ژن معیوب بیماری را هم از پدر و هم از مادر خود دریافت کند. بروز فنیل کتونوری در کودکان والدینی که هر دو حامل این ژن باشند (معمولا در ازدواج های خویشاوندی این احتمال بالاتر است) ۲۵ درصد است.

کودکان مبتلا به این بیماری در بدو تولد ظاهرا شبیه به کودکان سالم هستند و هیچ علائمی را نشان نمی دهند، اما اثرات این بیماری خیلی زود با صدماتی جبران ناپذیر آشکار می شود، که متاسفانه در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع برای این کودکان دیگر نمی توان هیچ کاری انجام داد.

کمبود آنزیم، علت اصلی

فنیل کتونوری معمولا به علت نقص در یک آنزیم کبدی به نام فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می شود. وظیفه این آنزیم تبدیل اسید آمینه فنیل آلانین به اسید آمینه دیگری به نام تیروزین است. اسید آمینه فنیل آلانین در غذاهای حاوی پروتیین مانند انواع گوشت، محصولات لبنی، شیر مادر، حبوبات و در شیرین کننده های مصنوعی مثل آسپارتام به فراوانی یافت می شود.
کمبود این آنزیم می تواند دامنه ای بین فقدان کامل فعالیت تا فعالیت با بیش از 25 درصد یا بیشتر باشد.

فنیل کتونوری؛ ازدواج فامیلی و عواقب جبران ناپذیرش

کمبود این آنزیم منجر به افزایش تولید فنیل کتون ها می شود، از این رو به آن فنیل کتونوریا می گویند. تجمع فنیل آلانین در بدن منجر به هیپرفنیل آلانمیا و ناهنجاری هایی در متابولیسم بسیاری از ترکیبات مشتق شده از اسیدهای آمینه می شود. غلظت بالای فنیل آلانین در خون و سایر مایعات بدن سبب صدمات و آسیب های جبران ناپذیری به بافت های بدن خصوصا مغز می شود.

طبق برآوردها کودک مبتلا به فنیل کتونوری در اثر تجمعی ماده سمی فنیل آلانین هر ماه حدود چهار نمره از بهره هوشی خود را از دست می دهد. از دیگر آسیب هایی که این بیماری در صورت عدم درمان برای کودک می تواند در بر داشته باشد عقب ماندگی شدید ذهنی و برخی ناهنجاری های دیگر مانند بیش فعالی، اختلالات گفتاری، تشنج و... می باشد که با بالا رفتن سن کودک آشکار می شوند.

میزان ابتلای این بیماری حدود ۱ در ۱۰۰۰۰ است و براساس آمارهای ارایه شده میزان ابتلا به این بیماری در ایران حدود ۱ در ۸۰۰۰ است. نسبت ابتلا به این بیماری در بین دو جنس مونث و مذکر یکسان است. درمان به وسیله رژیم غذایی که حاوی فنیل آلانین کم است صورت می گیرد.

طبقه بندی PKU

طبقه بندی های مختلفی برای PKU براساس میزان فعالیت آنزیمی باقیمانده وجود دارد که شامل:

PKU شدید یا کلاسیک: این نوع PKU معمولا با غلظت بالای فینل آلانین خون (بیش از ۱۲۰۰ میکرومول در لیتر) مشخص می شود. در این نوع از بیماری آنزیم فعالیت کاملش را از دست داده است.

PKU متوسط: افراد مبتلا به PKU متوسط تحمل 350- 500 میلی گرم/ روز فنیل آلانین در رژیم غذایی را دارند. سطح فنیل آلانین خون این دسته بین 600- 1200 میکرومول در لیتر است.

PKU خفیف: در این نوع از PKU تنها یک کاهش جزیی در فعالیت آنزیم وجود دارد در یک رژیم غذایی طبیعی فنیل آلانین پلاسما در محدود ۱۲۰- ۶۰۰ میکرومول در لیتر است.

تشخیص بیماری در بدو تولد

با توجه به پیشرفت های علمی امکان تشخیص این بیماری در بدو تولد وجود دارد. در کشورهای پیشرفته در روزهای بین دوم و سوم تولد با گرفتن چند قطره خون که از پاشنه پای کودک گرفته می شود، می توانند در حدود 30 نوع بیماری ژنتیکی از جمله فنیل کتونوری را تشخیص دهند که اکثر این بیماری ها قابل درمان یا کنترل است. در کشورهای پیشرفته آزمایش های غربالگری فنیل کتونوری برای همه نوزادان متولد شده انجام می شود.

در ایران نیز در شهرهای بزرگ این غربالگری نیز انجام می شود. خوشبختانه امروزه با وجود آزمایشگاه های ژنتیکی، امکان تشخیص بیماری جنین در ماه های اول بارداری وجود دارد. در صورت تشخیص ابتلای جنین به بیماری، مکان سقط نیز وجود دارد. همچنین با مشخص شدن نقص ژنتیکی، امکان مشاوره افراد فامیل بیمار که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند نیز وجود خواهدداشت.

جانشینی فنیل آلانین

تحمل به فنیل آلانین متغیر است و به عوامل زیر بستگی دارد:

شدت ناهنجاری «ژنوتیپ و باقیمانده فعالیت آنزیم)
غلظت فنیل آلانین خون در محدوده هدف
انطباق با جانشین های پروتیینی
دریافت انرژی
سن و وزن کودک

کودکانی که فنیل کتونوری متوسط تا شدید دارند برای نگهداری فنیل آلانین خون در محدوده هدف ۱۲۰- ۳۶۰ mol/Lµ، معمولا فنیل آلانین در حدود ۲۰۰- ۵۰۰ mg/day در روز را تحمل می کنند. نیاز به فنیل آلانین در اوایل نوزادی بسیار بالا ست. متوسط فنیل آلانین مورد نیاز برای کودکان قبل از بلوغ یعنی سنین ۱۳- ۶ سالگی که مبتلا به فینل کتونوری کلاسیک هستند ۱۴ mg/kg/day است.

به طور کلی بعد از سن یک سالگی، در میزان دریافت فنیل آلانین یک کاهش کوچکی به ازای کیلوگرم وزن بدن در روز در هر دو جنس مرد و زن مبتلا به فنیل کتونوری ایجاد می شود. این کاهش همسو با کاهش سرعت رشد و نیاز به پروتیین امی باشد اگرچه نیاز روزانه به فنیل آلانین کل به طور عمده ای بدون تغییر و در یک رژیم سختگیرانه باقی می ماند. 50 میلی گرم فنیل آلانین با حدود یک گرم پروتیین جایگزین می شود، هنگامی که اطلاعات آنالیز فنیل آلانین در دسترس نباشد، محتوای فنیل آلانین را با استفاده از تجزیه و تحلیل پروتیین تخمین می زنند (به جز میوه و سبزی).

آموزش به والدین بیمار و بیماران برای محاسبه جانشین کردن مستقیم، یک گرم پروتیین از بسته های غذایی که پروتیین آنها محاسبه شده است بسیار کمک کننده است. اغلب میوه ها و سبزیات تنها حدود ۴۰- ۳۰ میلی گرم فنیل آلانین در گرم از پروتیین شان دارند. بنابراین بهتر است میزان جانشینی فنیل آلانین آنها به طور مستقیم از آنالیز فنیل آلانین شان تخمین زده شود.

برخی از میوه ها و سبزیجات حاوی ۵۰- ۱۰۰ g۱۰۰/mg فنیل آلانین (به عنوان مثال تره فرنگی، قارچ و گل کلم) هستند که به طور آزادانه می توان مصرف شوند در حالی که سایر سبزیجات (مانند کلم بروکلی، کلم و سیب زمینی) باید به عنوان بخشی از سیستم جانشینی، فنیل آلانین آنها مورد شمارش قرار بگیرد.

بهتر است غذاهایی مانند سیب زمینی، غلات صبحانه، برنج، لوبیای پخته و ذرت شیرین برای جانشینی فنیل آلانین برای کودکانی که تحت رژیم سخت هستند مصرف شود. از لحاظ تئوری هر غذایی می تواند در سیستم جانشینی مصرف شود اما غذاهای با پروتیین بالا فقط در مقادیر کم در این سیستم جا دارد. بسیاری از کودکان نمی توانند سیستم جانشینی فنیل آلانین را درک کنند و درک این موضوع که چرا آنها نمی توانند غذای بیشتری مصرف کنند برای آنها سخت است.

متخصصین رژیم درمانی معمولا همیشه توصیه می کنند که تمامی جانشین های فنیل آلانین وزن شود تا بیماران مطمئن شوند که میزان پروتیین طبیعی بیشتر از حد مجاز مصرف نشود. در حالت ایده آل، در سیستم جانشین کردن فنیل آلانین، میزان فنیل آلانین باید در کل روز به طور مساوی تقسیم شود و کل فنیل آلانین مجاز مصرفی نباید در یک وعده استفاده شود.

کمبود ویتامین

گزارش کمبود ویتامین و مواد معدنی در بین بیماران مبتلا به فنیل کتونوری شایع است. این کمبودها معمولا شامل کمبود سلنیوم، غلظت پایین فریتین، غلظت کم ویتامین ب 12 و کاهش تراکم مواد معدنی استخوان است که باید با انجام تست های سالانه بیوشیمیایی و بررسی خونی وضعیت ویتامین ها و مواد معدنی (به طور مثال هموگلوبین، فریتین، سلنیوم، روی و ویتامین آ) مورد ارزیابی قرار گیرد.