در مقابل تجارب استرس‌‌ آمیز باید چه کنیم؟ (۵)

یک پزشک - علیرضا مجیدی : در طول زندگی ممکن است ما با ناملایمات و تنش‌ها و بحران‌هایی روبرو شویم. این استرس‌ها می‌توانند چیزهایی مثل قبول شدن در دانشگاه در یک شهر دور، از دست دادن یک عضو نزدیک خانواده، ورشکستگی مالی، تجربه صحنه‌هایی مثل تصادفات وحشتناک رانندگی و … باشد.

انطباق بهنجار: به واکنش‌‌های روانشناختی درگیر در انطباق با شرایط جدید اطلاق می‌‌شود. نمونه‌‌های تغییرات زندگی که معمولاً واکنش‌‌های انطباقی ایجاد می‌‌کنند مشتملند بر: طلاق و جدایی، تغییر عمده در کار و مسکن نظیر انتقال از مدرسه به دانشگاه، و تولد کودکی معلول. داغدیدگی و شروع بیماری محکوم به مرگ، انواع خاص انطباق را ایجاب می‌‌کنند.

واکنش طبیعی نسبت به تغییرات استرس‌‌آمیز، یک دوره اضطراب و افسردگی کوتاه‌‌مدت گاهی توأم با تحریک‌‌پذیری و عدم تمرکز است. یک دورۀ کوتاه انکار ممکن است وجود داشته باشد اما به دنبال آن مسأله‌‌گشایی ظاهر می‌‌گردد.

اما واکنش وقتی نابهنجار است که فراتر از آنکه در مقابل رخدادهای استرس‌‌آمیز خاص قابل انتظار است ظاهر شود و یا باعث اختلال در کارکرد بیمار شود.





درمان برای کمک به فرایندهای طبیعی، تطابق با تسلط بر انکار و اجتناب، تشویق مسأله‌‌گشایی و تضعیف تدابیر مقابله‌‌ای غیرانطباقی طرح‌‌ریزی می‌‌شود. وقتی اضطراب کاهش یافته است انجام این تغییرات آسان‌‌تر است.

کاهش اضطراب: اضطراب معمولاً با تشویق بیماران برای صحبت در مورد مسائل و ابراز احساس‌‌های خود کاهش می‌‌یابد. داروهای ضداضطراب ممکن است در موارد شدت اضطراب ضرورت یابد اما نباید به طور معمول تجویز شوند. ندرتاً دارویی خواب‌‌آور به مدت چند شب برای تأمین خواب ضروری است.

مسأله‌‌گشایی: بیماران مبتلا به اختلال انطباقی غالباً خود را تحت سلطۀ مسائل زندگی می‌‌یابند و با درمان با مسأله‌‌گشایی احساس راحتی قابل ملاحظه‌‌ای می‌‌کنند. گام‌‌های اساسی آن عبارتند از: (۱) به بیمار کمک می‌‌شود فهرستی از مسائل خود تهیه کند و راه‌‌هایی برای حل آن‌‌ها توصیه می‌‌شود؛ (۲) مزایا و معایب راه‌‌حل‌‌های مختلف برای مسأله مورد توجه قرار می گیرد؛ (۳) به بیمار کمک می‌‌شود که سیر اقدامات را که احتمال موفقیت آن محتمل‌‌تر به نظر می‌‌رسد انتخاب کند و انجام دهد.

انواع خاص انطباق بهنجار و نابهنجار

انطباق به بیماری جسمی شدید

بیماران مبتلا به بیماری جسمی غالباً احساس اضطراب، افسردگی و گاهی خشم می‌‌کنند. اکثر این واکنش‌‌ها گذرا هستند، سریعاً فروکش می‌‌کنند و تابع سازش فرد به موقعیت جدید می‌‌باشند. مثل سایر واکنش‌‌های انطباقی، انکار، بیمار را در مقابل اضطراب شکننده در مراحل اولیه حفظ می‌‌کند، اما قبل از اینکه مسأله تحت سلطه درآمده و سازگاری حاصل شود، کنار گذاشته می‌‌شود. انکار طولانی مخصوصاً در بیماری جسمی بی‌‌فایده است. چون مانع همکاری بیمار با دستورات درمانی می‌‌گردد. با کمک به بیمار برای صحبت در مورد ترس‌‌های خود و دادن اطلاعات برای اصلاح سوء تفاهمات، مثلاً در مورد میزان درد که ممکن است احساس شود، می‌‌توان انکار را کاهش داد.

انطباق به بیماری جسمی یک رشته انطباق‌‌های خاص را شامل می‌‌گردد که مشتمل است بر جستجوی کمک پزشکی، مصرف دارو، طرح پرسش برای بستگان و دوستان، و گاهی ترک فعالیت‌‌ها. این رفتارها در مراحل اولیۀ بیماری انطباقی هستند، ولی در صورت دوام تا زمانی‌‌که نیازی به آن نیست، غیرانطباقی شده و ناتوانی را طولانی‌‌تر می‌‌سازند.

انطباق به مراحل آخر بیماری مهلک

پس از تشخیص بیماری مهلک در مراحل پایانی، بسیاری از مردم دچار اضطراب، افسردگی، احساس خشم و گناه می‌‌گردند و برخی راه‌‌های غیرانطباقی مقابله را برمی‌‌گزینند. اضطرب در نتیجۀ احتمال تجربۀ درد شدید یا تغییرشکل‌‌یافتن و ازدست‌‌دادن کنترل اسفنکترها و نیز نگرانی در مورد خانواده برانگیخته می‌‌شود. بین بیماران که در بیمارستان می‌‌میرند حدود پنجاه درصد علائم هیجانی دارند. افسردگی ممکن است در نتیجۀ ازدست‌‌دادن فعالیت‌‌های باارزش و پیش‌‌بینی جدایی از افراد مورد علاقه ظاهر شود. افسردگی یا اضطراب ممکن است مستقیماً در نتیجۀ بیماری جسمی یا داروهای مورد استفاده برای درمان آن حاصل شود.


سایر ویژگی‌‌های انطباق به بیماری مهلک مشتملند بر:

- احساس گناه مبتنی بر این باور که توقعات زیاد بر خانواده و دوستان تحمیل می‌‌شود.

- خشم در مورد غیرمنصفانه‌‌بودن مرگ قریب‌‌الوقوع

قابل درک است که بین افراد رو به مرگ، این واکنش‌‌های هیجانی در بین بیماران جوان بیشتر شایع است تا سالمندان و در افراد مذهبی کمتر است. پیش‌‌بینی مرگ، دفاع‌‌های انکار، وابستگی و جابجایی را فعال می‌‌سازد که به دنبال آن‌‌ها ممکن است «پذیرش» حاصل شود.

انکار معمولاً نخستین واکنش در مقابل خبر بیماری مهلک است. ممکن است به صورت ناباوری تجربه‌‌ شده و به یک دوره آرامش اولیه منجر شود. انکار پس از آنکه بیمار با بیماری خود کنار آمد کاهش می‌‌یابد. انکار ممکن است در جریان پیشرفت بیماری عود کند و بیمار مجدداً به گونه‌‌ای رفتار کند که انگار از ماهیت بیماری خود بی‌‌خبر است.

وابستگی بین بیماران رو به مرگ شایع است و در مواردی که بیمار نیاز به انفعال‌‌پذیربودنِ در مقابل درمان دارد گاهی انطباقی هم هست. وابستگی شدید سایر درمان‌‌ها را مشکل می‌‌سازد، و بار را بر دوش اطرافیان سنگین‌‌تر می‌‌سازد.

جابجایی خشم ممکن است معطوف به پزشکان، پرستاران و بستگاه گردد. بستگان ممکن است تحمل این خشم را دشوار بیابند مگر اینکه ریشه‌‌های آن را درک کنند. ممکن است اطرافیان وقت کمتری با بیمار صرف کرده و احساس جداشدن را در او تقویت کنند. پذیرش، در پی انکار، وابستگی و جابجایی حاصل می‌‌شود.

ماهیت مهلک بیماری باید مطرح شود. پزشکان ممکن است نگران باشند که چنین توضیحی ناراحتی بیمار را افزایش دهد، در حالی که انکار ارائه‌‌شده بدون همدلی می‌‌تواند چنین اثری داشته باشد، ندرتاً مشکل است در مورد میزان اطلاعاتی که باید به بیمار داده شود تصمیم‌‌گیری شود به شرط اینکه به بیماران مجال بحث کافی داده شود. اگر بیماران در مورد پیش‌‌آگهی سؤالی کنند باید واقعیت به آن‌‌ها گفته شود؛ پاسخ‌‌های دوپهلو موجب تضعیف اعتماد بیمار به مراقبین خود می‌‌گردد.

توجه کنید که در پی اولین مصاحبه پس از تشخیص، اگر بیمار علاقه‌‌ای به آگاهی از وسعت بیماری خود نشان ندهد، بهتر است این اطلاعات به جلسه‌‌ای دیگر موکول شود. در مرحله‌‌ای مناسب باید به بیماران توضیح داده شود که برای هرچه راحت‌‌تر نگاه‌‌داشتن آن‌‌ها، در باقی عمر چه می‌‌توان کرد. شرح ارائه‌‌شده باید صادقانه باشد اما میزان اطلاعات افشاشده در یک جلسه با توجه به واکنش‌‌های بیماران و پاسخ‌‌های آنان باید مورد قضاوت قرار گیرد. در صورت لزوم، پزشک باید آماده باشد که برای بحث بیشتر هر زمان که بیمار آمادگی دارد بازگردد.

به یاد داشته باشید که اکثر بیماران رو به مرگ خواه مستقیماً به آن‌‌ها گفته شود یا نشود بالاخره از پیش‌‌آگهی خود آگاه می‌‌گردند، چون واقعیت را از رفتار مراقبین خود استنباط می‌‌کنند. آن‌‌ها متوجه می‌‌گردند که کی پاسخ‌‌ها دوپهلو و طفره‌‌آمیز است، یا زمانی که دیگران از گفتگو با آنان می‌‌پرهیزند، موضوع را درک می‌‌کنند.

اطلاعات ارائه‌‌شده به بیمار باید برای همۀ کارکنان درگیر مراقبت و نیز بستگان روشن باشد، در غیر این صورت راهنمایی و نظرات متناقض ممکن است ارائه شود. اگر افراد درگیر مراقبت بدانند که چه اطلاعاتی به بیمار داده شده، در صحبت با بیمار احساس راحتی بیشتری می‌‌کنند. در غیر این صورت، خود را از بیمار رو به مرگ پس کشیده و با افزودن احساس انزوا در آن‌‌ها مشکل کنارآمدن با موقعیت را برای آن‌‌ها دشوار می‌‌سازند.

بستگان نیز مثل بیمار نیاز به کمک دارند چون ممکن است خود بسیار مضطرب و افسرده باشند و ممکن است با انکار، احساس گناه و خشم واکنش نشان دهند. این واکنش‌‌ها ممکن است برقراری رابطه مؤثر را با بیمار مشکل سازد. آن‌‌ها نیازمند اطلاعات هستند، بیماری و درمان آن باید به آنان توضیح داده شود، و فرصتی برای بحث در مورد احساس‌‌های خودشان برای داغدیدگی قریب‌‌الوقوع به آنان داده شود.

سوگ: پاسخ‌‌های بهنجار و نابهنجار به داغدیدگی

پاسخ بهنجار نسبت به داغدیدگی از سه مرحله می‌‌گذرد.

مرحلۀ نخست از چند ساعت تا چند روز طول می‌‌کشد. انکار ابتدایی با فقدان پاسخ هیجانی («کرختی») و غالباً احساس غیرواقعی‌‌شدن و پذیرش ناقص که مرگ به وقوع پیوسته است تظاهر می‌‌کند.


مرحلۀ دوم چند هفته تا چند ماه طول می‌‌کشد. ممکن است غمگینی شدید، گریه و اشک‌‌ریزش و غالباً امواج فراگیر سوگ وجود داشته باشد. علائم جسمی اضطراب شایع است. شخص داغدیده بی‌‌قرار است، بدخوابی دارد و بی‌‌اشتها است. بسیاری از افراد داغدیده از اینکه نتوانسته‌‌اند برای فرد درگذشته به قدر کافی خدمت کنند احساس گناه می‌‌کنند: برخی با ملامت پزشکان یا دیگران به دلیل کوتاهی در ارائۀ خدمات کافی برای فرد درگذشته این احساس‌‌ها را نشان می‌‌دهند. برخی از داغدیده‌‌ها احساس عمیقی در مورد حضور شخص درگذشته دارند و ممکن است تصورات ذهنی روشن و توهمات صدای شخص ازدست‌‌رفته را تجربه کنند. شخص داغدیده ممکن است با خاطرات شخص از دست رفته دلمشغول بوده و از مردم کناره بگیرد.

در مرحلۀ سوم این علائم فروکش می‌‌کند و فعالیت‌‌های روزمره تکرار می‌‌شوند. شخص داغ‌‌دیده تدریجاً با فقدان کنار می‌‌آید. زمان‌‌های خوش را که با فرد گذاشته گذرانده است در خاطره زنده می‌‌کند. در سالگرد مرگ غالباً برگشت موقت علائم وجود دارد.

زمانی گفته می‌‌شود سوگ نابهنجار است که علائم زیر وجود داشته باشد:

- شدیدتر از معمول و دارا بودن ملاک‌‌های افسردگی؛

- طولانی‌‌تر از ۶ ماه؛

- تأخیر شروع.

سوگ نابهنجار در برخی موارد محتمل‌‌تر است:

- پس از مرگ ناگهانی و غیرمنتظره؛

- وقتی بازمانده احساس ناامنی می‌‌کند یا در ابراز واکنش دچار مشکل است یا سابقۀ اختلال روانپزشکی دارد؛

- وقتی بازمانده مسئول مراقبت از کودکان وابسته است و قادر به ابراز سوگ آشکار نیست.

کمک به فرد داغدیده تابع همان اصول کاری است که در مورد سایر موارد واکنش تطابقی مورد استفاده قرار می‌‌گیرند. نخستین گام، ایجاد مجال برای داغدیده برای صحبت در مورد فرد درگذشته و ابراز غمگینی و خشم خود است. وقتی فرد به فاصله‌‌ای کوتاه پس از فقدان رجوع نماید، توضیح‌‌دادن سیر طبیعی سوگ و اشاره به احساس احتمالی زنده ‌‌پنداشتن فرد ازدست‌‌رفته، یا تجربۀ خطاهای حسی و توهمات کمک‌‌کننده است. بدون این یادآوری تجارب مزبور ممکن است برای بیمار نگران‌‌کننده باشد.

شخص داغ‌‌دیده برای بیرون‌‌آمدن از مرحلۀ نخست ممکن است نیاز به مشاهدۀ جسد فرد ازدست‌‌رفته و کنارنهادن متعلقات او باشد. مسائلی نظیر مراسم تدفین و مشکلات مالی احتمالی باید مورد بحث قرار گیرد. فرد بیوه ممکن است در مراقبت از بچه‌‌های کوچک نیاز به کمک داشته باشد. با درگذشت زمان شخص را باید به برقراری دوباره تماس‌‌های اجتماعی تشویق کرد؛ صحبت با دیگران در مورد فقدان؛ به خاطرآوردن تجربه‌‌های خوش و رضایت‌‌بخش مشترک با شخص از دست رفته و اقدام به فعالیت‌‌های مثبت از جانب بازمانده‌‌ها کمک‌‌کننده خواهد بود.


اقدامات مشابهی در موارد طولانی‌‌شدن سوگ انجام می‌‌گیرد. وقتی سوگ به طور غیرعادی شدید است و واجد ملاک‌‌های اختلال افسردگی است ممکن است تجویز داروهای ضدافسردگی ضرورت یابد. اما، ضدافسردگی‌‌ها ناراحتی سوگ طبیعی را رفع نمی‌‌کنند. یک داروی ضداضطراب یا خواب‌‌آور در چند روز اول پس از داغدیدگی، وقتی اضطراب و بی‌‌خوابی شدید است کمک‌‌کننده است. این داروها نباید بیش از چند روز ادامه یابد، و در اکثر موارد ناراحتی با یافتن مجالی برای گریه و گفتگو فروکش می‌‌کند.