عفونت های بیمارستانی مرگبار، از «دستِ» دکترها!

ماهنامه همشهری تندرستی: «سالانه ۷ هزار و ۵۰۰ نفر به دلیل عفونت های بیمارستانی می میرند.» عفونتی که به راحتی یک دست شستن تا ۸۰ درصد قابل پیشگیری است. کمپین جهانی بهداشت دست اردیبهشت امسال به مناسبت روزی به همین نام اعلام کرد که «پرستاران و پزشکان باید در هر شیفت دوازده ساعته صد بار دست های خود را بشویند. این در حالی است که آنها به طور میانگین حتی نصف این تعداد هم دست های شان را با آب یا الکل نمی شویند.»

مطالعات جهانی می گوید که روزانه از هر ۲۵ بیمار، یک نفر به عفونت مراقبت های بهداشتی در بیمارستان مبتلا می شود. از این تعداد ممکن است گروهی نیز این عفونت های بهداشتی را از بیمارستان، از پزشک یا بیمار دریافت کنند. برای همین در ایران کمیته های پیشگیری زا عفونت در هر بیمارستان تشکیل شده اند تا میزان انتقال ویروس و باکتری را در محیط های بیمارستانی به حداقل برسانند. اما آیا این کمیته ها موفق بوده اند؟ محمد شریفی مقدم - قائم مقام نظام پرستاری - می گوید آمار عفونت های بیمارستانی که از دست پرسنل منتشر می شود رقمی بسیار شوکه کننده است.

عفونت های میلیونی

در حال حاضر عفونت های بیمارستانی در ایران بین ۱۰ تا ۱۵ درصد برآورد شده است. با توجه به این که طبق آخرین آمار وزارت بهداشت سالانه هشت میلیون نفر در بیمارستان های ایران بستری می شوند باید گفت سالانه حدود یک میلیون و دویست هزار نفر در بیمارستان های کشور به عفونت بیمارستانی مبتلا می شوند.

عفونت بیمارستانی چیست؟

عفونت های بیمارستانی عفونتی است که بیمار پس از بستری شدن در بیمارستان به آن مبتلا می شود و از آنجا که این عفونت ها قابل پیشگیری هستند می توان ابتلا به آن را با رعایت موارد بهداشتی که ساده ترین آن شستن مکرر دست ها توسط پزشکان و کادر درمانی است، به میزان چشمگیری کاهش داد.

سال گذشته دکتر حسین معصومی، رئیس اداره بیماری های منتقله از آب و غذا و عفونت های بیمارستانی وزارت بهداشت در همایشی گفت: «نتایج تحقیقات انجام شده، نشان می دهد، شستن مکرر دست ها توسط پزشکان و کادر درمانی بیش از ۵۰ درصد در کاهش عفونت های بیمارستانی موثر است.»

بر اساس گزارش های سازمان بهداشت جهانی (ٌWHO) «میزان عفونت های بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته ۶ تا ۱۱ درصد و در کشورهای در حال توسعه بیش از ۲۵ درصد است.»

این در حالی است که به گفته قائم مقام سازمان نظام پرستاری این رقم در ایران بسیار بیشتر از میانگین جهانی است. «تحقیقات نشان می دهد در کشور انگلستان صد هزار مورد ناشی از عفونت های مربوط به مراقبت های بهداشتی و درمانی در هر سال حداقل یک میلیارد پوند هزینه برای سیستم های بهداشتی و درمانی ملی به بار آورده است. در بعضی از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی مثل مراکش، اردن و تونس مطالعات بر روی میزان شیوع عفونت های مربوط به مراقبت های بهداشتی و درمانی در بین سال های ۲۰۰۴ تا ۲۰۰۸ میلادی میزان شیوعی برابر ۱۲ تا ۱۸ درصد را در بر داشت.

در یک بررسی بین المللی که بر روی عفونت های مربوط به مراقبت های بهداشتی و درمانی از ۵۵ بیمارستان در ۱۴ کشور به نمایندگی از چهار منطقه سازمان جهانی بهداشت در اواسط دهه ۱۹۸۰ میلادی انجام شد، نشان داد بیشترین شیوع مربوط به بیمارستان های منطقه مدیترانه شرقی با ۱۱.۸ درصد و در مناطق اروپا، غرب اقیانوس آرام و جنوب شرقی آسیا به ترتیب با شیوعی ۷.۷، ۹ و ۱۰ درصد گزارش شده است.

شریفی مقدم ادامه می دهد: «در دنیا مهم ترین و موثرترین راه در پیشگیری عفونت های بیمارستانی شستن دست هاست. نیروهای انسانی در بیمارستان با دست شان کار می کنند. دست پرستاران و پزشکان در طول شبانه روز بارها در تماس با بیمار است. این تعداد تماس بین پرستار و بیمار بسیار بیشتر از پزشک است. برای همین با این که پزشکان و به خصوص جراحان هم باید دست خود را ضد عفونی و زیر ناخن های شان را تمیز کنند اما اهمیت پرستاران بیشتر است.»

او با استناد به کمبود تعداد پرستار در هر بیمارستان اثبات می کند که بهداشت دست برای آنها مهم تر از سفیدپوشان دیگر است: «ارتباط پزشک با بیمار فقط محدود به اتاق جراحی است اما پرستار زمان بیشتری را با او می گذراند. استانداردها در بخش های آی سی یو عمده بیمارستان ها هر تخت یک پرستار دارد. طبیعتا در این شرایط این پرستار با مریض دیگری سروکار ندارد. یعنی فرایند سر زدن به بیمار در بیمارستان های شلوغ این طور نیست که بعد از چک کردن اولی، سراغ بیمارهای بعدی برود اما با این حال همین پرستار هم دائم باید دستش را بشوید.»

او ادامه می دهد: «ما در ایران برای هر پرستار دو تا چهار مریض ویژه در آی سی یو داریم. به خصوص شیفت شب این تعداد بیشتر می شود. این پرستار بیمارهای مختلفی دارد که محدودیت زمانی اینجا برای آنها این طور گاهی حکم می کند که پرستار نمی تواند برای سر زدن به هر بیمار دستانش را بشوید چرا که در این حالت فرایند دست شستن زمان بر است و برای همین دقت در دست شستن یا معاینه بیمار کم می شود.»

شریفی مقدم درباره فرایند معاینه بیماران در بخش عفونی که بیماران عفونی و هپاتیت در آن بستری می شوند توضیح می دهد: «این بخش برای مثال در شیفت شب دو پرستار دارد. بر اساس قانون آنها باید بعد از معاینه هر بیمار دستان شان را بشویند اما امکان این کار را ندارند.» این در حالی است که نوع کاری که برای هر مریض ارائه می شود متفاوت است: «این مریض ها نیاز به خون گیری، تزریق دارو، ساکشن و چک کردن علائم حیاتی دارند و دائم نمی توانند برای هر بیمار دستکش و ماسک شان را عوض کنند.»

به گفته قائم مقام نظام پرستاری این کمبود امکانات نیست که تعویض چندباره دستکش و ماسک را دچار مشکل می کند بلکه این محدودیت زمانی و بار زیاد کار است که این فرایند را غیرممکن می کند: «از نظر زمانی وقتی ۱۵ مریض را به یک پرستار می دهند، این پرستار راحت و سریع ترین امکان شستشوی دست را انتخاب کند. برای مثال با همان دست که درجه حرارت بیمار قبلی را سنجیده درجه حرارت بیمار بعدی را می سنجد. اینجا دیگر فرصت زیادی وجود ندارد. این برای هم بیمار و هم پرستار خطر دارد. برای مثال پرستار گاهی به دلیل نزدن ماسک تنفسی و صورت دچار مشکل می شود.»

به عقیده شریفی مقدم نشستن یک دست می تواند عامل بیماری زا را به راحتی منتقل کند: «در دنیا به اینها اهمیت می دهند و بستر مناسبی فراهم کرده اند که یکی از آنها تعداد پرستار به بیمار استاندارد است و دیگر این که پرستاران دو شیفته کار نمی کنند. در کشور ما با این که آماری برای این نوع انتقال بیماری مشخص نشده اما می توان گفت که بیشترین آلودگی ها از طریق دست منتقل می شوند.»

هر یک از اعضای بدن می تواند در بیمارستان، دچار عفونت شود ولی در بین انواع عفونت های بیمارستانی، عفونت دستگاه ادراری (۴۲ درصد)، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی (۱۱ درصد)، پنومونی (۱۵ تا ۲۰ درصد)، عفونت ناشی از زخم جراحی (۲۴ درصد) و عفونت دستگاه گردش خون (۵ تا ۱۰ درصد)، از اهمیت خاصی برخوردار است.

قائم مقام نظام پرستاری هم تفاوت های بیماری های عفونی ناشی از نشستن دست پرسنل درمانی را تایید می کند و می گوید: «میکروب ها ممکن است در اتاق عمل از دست جراح وارد بدن مریض شوند اما در خارج از اتاق عمل باعث شکل گیری پروسیجرهای تهاجمی خواهند شد. پوست در شرایط معمولی محافظت کننده بدن است اما اگر به شکلی آسیب ببیند دیگر امکان محافظت را نخواهد داشت.

برای مثال میکروب با آنژیوکت یا سوند ادرار وارد بدن مریض می شود. علاوه بر این پورسیجرهای تهاجمی، برخی دیگر از میکروب ها مانند میکروب تب مالت هم از طریق چرخه گوارشی میکروب را وارد بدن بیمار می کند. ممکن است آلودگی در چرخه گوارش مریضی باشد که تب مالت دارد و پرستار با دست های آلوده او تماس داشته باشد. پرستار به همین شکل بیماری را به فرد دیگر منتقل می کند.»

به عقیده او مدل دیگر انتقال میکروب از سوی پرسنل درمانی، مدل تنفسی است: «برای مثال مریضی که سل دارد، باکتری سل را تا یک متری پرتاب می کند. برای همین پرستار مریض نباید سر کار برود تا این ویروس را به بیماران منتقل ندهد اما در بیمارستان های ما گاهی پرستاران با تب چهل درجه هم باید در محل کار حاضر شوند. از سوی دیگر برخی عفونت ها ادراری هستند. دستگاه ادراری کاملا دارای یک محیط استریل است که ما با دخالت در آن ممکن است منجر به انقتال عفونت شویم.»

او مثال های متنوعی از انواع بیماری هایی که به علت دستان آلوده پزشک و پرستار به بیمار منتقل می شود در ذهن دارد: «در بخش آی سی یو با لوله ای در ریه، ترشحات مریض را از سوندی که در مجرای تنفسی قرار دارد ساکشن می کنند. در این حالت اگر پرستار دستش را نشوید ممکن است آلودگی را انتقال دهد.»

با این حال شستن دست ها چیزی نیست که مورد غفلت صاحبان مطب یا بیمارستان قرار گرفته باشد. شریفی مقدم می گوید: «این نوع موارد آموزش داده می شود. کمیته های عفونت بیمارستانی مرتبا در همه جای بیمارستان نحوه شستن دست را نوشته اند و بر آن تاکید می کنند اما پرستاران فرصت و زمان کافی برای انجام آن را ندارند.

این کمیته ها از دهه هفتاد فعالیت خود را آغاز کرده اند اما تا به حال آمار واقعی از بیماری هایی که به این شکل منتشر می شود نشان نداده اند. به احتمال زیاد اگر آمار عفونت های بیمارستانی از سوی پزشک و پرستار به بیمار منتقل می شود ضبط شود، نتایج آن تکان دهنده خواهد بود. برای همین به آمار آن زیاد توجه نمی شود و اگر هم آماری باشد خیلی نباید به صحت آن اعتماد کرد.»

صد هزار آمریکایی قربانی دست پزشکان

در دهه 1840 میلادی پزشکان کشف کردند هر چه میزان شستشوی دستان خود را هنگام برخورد با نوزادان بیشتر کنند میزان مرگ و میر نوزادان یک روزه تا سه ماهه از یک دهم به یک صدم کاهش می یابد. 170 سال پیش مطالعاتی در آمریکا انجام شد که بر اساس آن نشان می داد بیشتر از 70 درصد پزشکان دست های خود را حین کار می شویند اما تنها 10 درصد از آنها تعداد دفعاتی که باید را می شستند. آن زمان نتایج نشان داد پزشکانی که دستان شان را نمی شویند سالانه صد هزار آمریکایی را می کشند.

به عقیده کارشناسان گروه های پر خطر کودکان و سالمندان در این میان در شرایط خطرناک تری قرار دارند. «چرا که سیستم ایمنی آنها ضعیف تر است و حتی منجر به مرگ آنها می شود.» قائم مقام نظام پرستاری ادامه می دهد: «علاوه بر نوزادان سیستم ایمنی بدن سالمندان هم خیلی ضعیف است.»

نشستن دست و خطای پزشکی

بعد از مرگ مرحوم عباس کیارستمی کلیدواژه خطای پزشکی دوباره به زبان ها افتاد. موجی در شبکه های اجتماعی با این هشتگ شکل گرفت که در آن افراد تجربه خودشان از خطاهای پزشکان معالج را روایت می کردند. با این حال خطای پزشکان فقط شامل جا گذاشتن پانسمان در شکم، اشتباه کردن پای راست و چپ هنگام جراحی یا مرگ بیمار بر اثر تزریق داروی فاسد نمی شود.

در کار پزشکان مانند هر صنف دیگری احتمال خطاهای ریز و کوچکی وجود دارد که به چشم می آید. برای مثال شستن دست ها یا عوض کردن دستکش و آبسلانگ (چوب بستنی که برای معاینه استفاده می شود) بعد از معاینه تا به حال فکر کرده اید که فقط همین مورد کوچک می تواند چه مجازاتی برای پزشکان داشته باشد؟

همه چیز زیر سر پول است

آمار هر ساله نشان دهنده افزایش پرونده های شکایت از پزشکان و همچنین محکومیت آنهاست. برخی از پرستاران اعتقاد دارند علت اصلی این تغییرات زیر سر پول است. آنها می گویند زمانی که نظام تعرفه ها در سیستم بهداشتی کشور تغییر کرد، پزشکان برای دریافت حق الزحمه بیشتر به دنبال مریض بیشتر گشتند.

شریفی مقدم، قائم مقام سازمان نظام پرستاری کشور درباره این موضوع می گوید که مشکل اصلی این است که ناظر خارجی بر رفتار پزشکان وجود ندارد: «در دنیا مدیریت بیمارستان ها عموما در دست پرستاران است. مدیریت بیمار را به دست پرستار می سپارند چرا که آنها معمولا بیشترین حضور را در کنار بیمار دارند.

هیچ گروهی نیست که ۲۴ ساعته بر بالین بیمار حاضر باشد. نزدیک ترین تماس هم پرستاران با بیماران دارند. برای همین، صاحب نظرترین افراد درباره مشکلات بیماران، پرستاران هستند. پرستار اول از هر چیز مشکلات بیمار را می بیند، می شنود و با یافته های مختلفی که در اختیار او قرار می دهند، دارای بیشترین اطلاعات است.»

به گفته او قبل از انقلاب، پرستاری در کشور ما نیز به این شکل بوده است: «برای مثال در اتاق عمل سرپرستار اتاق عمل حرف اول را می زد. حتی رعایت تعداد عمل استاندارد در روز و تایید لباس مورد نیاز کارکنان بیمارستان با پرستاران بود. هم در اتاق عمل و هم در بیمارستان ها مردم بیشترین آسیب را در اداره آن می بینند.»

شریفی مقدم اعتقاد دارد که این اتفاق از دهه هفتاد و زمانی که پول وارد نظام سلامت کشور شد رخ داد. از سال ۱۳۷۶ شمسی با ایجاد طرح کارانه اولویت اول بیمارستان ها دیگر نه بیمار بلکه کسب درآمد بود. برای همین سرپرستارها کنار گذاشته شدند و کم کم اتاق های عمل غیر استاندارد و تجهیزات فرسوده بیشتر شد. از سوی دیگر به خاطر این که گروهی به منافع شان برسند، نقش پرستاران را تضعیف کردند.»

او این تغییر نقش مدیریتی از پرستاری به پزشکی را مهم ترین علت افزایش قصورهای پزشکی می داند و ادامه می دهد: «امروز دیگر چیزی شبیه به تیم درمانی رایج نیست و فقط پزشک به تنهایی کار را انجام می دهد و پرستاران به عنوان بهترین ناظر بر رفتار پزشکان می توانند درباره وقتی که او برای بیمار می گذارد نظر بدهند اما وقتی استاندارد رعایت نمی شود و ناظران پزشکان، خودشان هستند، کاری از دست ما بر نمی آید.»

بیمار محل آزمون و خطاست

به گفته شریفی مقدم، پیش از این در اتاق عمل، جراحی های اصلی را استاد انجام می داد و رزیدنت حق ورود به آن را نداشت: «رزیدنت سال دومی فقط نگاه می کرد؛ رزیدنت سال سوم در صورت نیاز بخیه می زد. رزیدنت سال چهارم عمل های سبک را انجام می داد و در نهایت آنها در شش ماه آخر تحصیل خود گاهی عمل های سنگین را انجام می دادند اما امروزه بعضی از اساتید بیشتر درگیر بخش خصوصی هستند.

برای همین در مجلس قانون جدید تصویب شده که پزشکان فقط در یک بیمارستان باشند. آنها عمل را به رزیدنت سال سوم و چهارم می دهد. او تکنیک را نمی داند و لذا خطا می کند. مریض بر اساس کتابی که رزیدنت ها از روی آن می خوانند عمل می شود. برای همین آنجا بیمار مورد آزمایش و خطاست.» او علت عمده بیشتر جراحی های طولانی در اتاق عمل را همین موضوع می داند.

مردم در نظام پزشکی مظلوم اند

قائم مقام نظام پرستاری بیان می کند: «مردم ما در سیستم پزشکی کشور مظلوم هستند. امروزه خطای پزشکی زیاد شده اما در وزارتخانه کاری برای کاهش این مخاطرات نشده است. نظارت بر پزشکان اینجا دچار مشکل است؛ چرا که اجرای نظارت و تقسیم پول در دست خودشان است. دود این نابسامانی ها در چشم مردم می رود.» به گفته او اگر آمار واقعی خطاهای پزشکی از سوی یک ناظر بیرون از سازمان نظام پزشکی اعلام شود ممکن است تعداد قطع عضو و مرگ و میر بر اثر قصور پزشکان، تکان دهنده باشد.»