وضعیت سرطان در ایران چگونه است؟

هفته نامه سلامت - علی اکبر ابراهیمی: دکتر علی قنبری مطلق رئیس اداره پیشگیری از سرطان وزارت بهداشت می گوید آمار بروز سرطان در کشور ما کمتر از متوسط جهانی است. شاید بارها اخبار نگران کننده ای از میزان بالای ابتلا به سرطان را در کشور شنیده باشیم، حتی در مواردی با اصطلاحاتی مانند سونامی سرطان مواجه شده ایم که نگرانی را از بین افراد جامعه بیش از پیش می کند. اما به گفته رئیس اداره پیشگیری از سرطان وزارت بهداشت، بروز سرطان در ایران حتی پایین تر از متوسط جهانی است.

دکتر علی قنبری مطلق عوامل مختلفی از جمله افزایش سن، مشکلات محیطی و شیوه زندگی نامناسب را در بروز سرطان در دنیا موثر می داند و می گوید: «کشور ما هم از این قاعده مستثنی نیست و مانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه در دو دهه آینده بروز سرطان در آن دو برابر خواهد شد. ولی در این حالت نیز این نسبت کمتر از حد متوسط جهانی خواهد بود.» در ادامه متن گفتگو با رئیس اداره پیشگیری از سرطان وزارت بهداشت را می خوانید.

لطفا در خصوص پراکندگی انواع سرطان ها در کشور توضیح دهید.

- به طور عام، شایع ترین نوع سرطان ها در کشور در زنان سرطان پستان و در مردان سرطان معده است. در درجات بعدی در مردان سرطان های دستگاه ادراری از جمله مثانه و پروستات و همچنین روده بزرگ و در زنان سرطان های دستگاه گوارش مانند سرطان روده بزرگ در رتبه های بعدی قرار دارند. در حال حاضر توزیع انواع سرطان در کشور تقریبا مساوی است. البته به غیر از مواردی که در برخی نواحی شیوع بالاتری دارند. به عنوان مثال سرطان معده در برخی نواحی شمالی کشور ممکن است بالاتر باشد یا سرطان پوست که در نواحی مرکزی ممکن است بیشتر از نواحی دیگر باشد اما این تفاوت در بسیاری از اوقات بارز نیست.

میزان شیوع و تعداد مبتلایان به سرطان در کشور چگونه است؟

- آنچه باید در بحث سرطان به آن توجه شود میزان شیوع نیست، بلکه عدد بروز است. شیوع یعنی این که اگر فردی از 30 سال پیش به این بیماری مبتلا شده باید در آمار گنجانده شود، ولی عدد بروز یعنی این که در سال چه میزان به تعداد مبتلایان افزوده می شود و امروز در دنیا این عدد از همه بیشتر مورد توجه قرار می گیرد. در کشور ما سالیانه بیش از 100 هزار مورد جدید سرطان داریم که یک روند آهسته رو به رشد در این بیماری وجود دارد و در آینده هم این روند ادامه خواهد داشت.

علت اصلی بروز سرطان ها با توجه به منطقه جغرافیایی کشور چیست؟

- علت اصلی افزایش بروز سرطان در کشور افزایش سن جمعیت و میزان امید به زندگی است و این بحث فارغ از این که ما چه شیوه ای برای زندگی داشته باشیم، مطرح است. به هر صورت بدن انسان این قابلیت را دارد که به مرور زمان سلول های بدخیم در آن شکل بگیرد. این سلول ها به مرور پالایش می شوند و از بین می روند ولی زمانی که عمر انسان افزایش پیدا می کند توانایی سیستم ایمنی بدن برای از بین بردن سلول های بدخیم کاهش و در نتیجه امکان ابتلا افزایش پیدا می کند. از این رو، در کشور ما نیز مانند بسیاری از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه بروز سرطان به دلیل افزایش امید به زندگی و بالا رفتن سن جمعیت در حال افزایش است.

البته دو دلیل دیگر نیز برای افزایش بروز سرطان وجود دارد که عبارتند از شیوه زندگی نامناسب و محیط زندگی نامناسب. در مورد شیوه زندگی نامناسب، مثال هایی که می توان زد عبارتند از افزایش وزن و چاقی، استفاده از غذاهای آماده، استعمال سیگار و مصرف الکل. بنابراین کشور ما هم متاثر از این عوامل خطرساز است که متاسفانه مواردی مانند افزایش وزن که در 50 درصد جمعیت بالغ کشور دیده می شود با افزایشی ابتلا به دیابت یا مصرف دخانیات می تواند در روند ابتلا تاثیرگذار باشد. درباره عوامل محیطی هم می توان گفت آلودگی هایی مانند آلودگی آب و هوا می توانند در افزایش بروز سرطان نقش داشته باشند، اما نقش این عوامل کمتر از شیوه زندگی نامناسب است.

تاکنون چه اقداماتی در حوزه پیشگیری و غربالگری انجام شده و آیا این انتقاد که اقدامات باید زودتر انجام می شد، وارد است؟

- در سمت مخالف این انتقادات، منتقدان دیگری وجود دارند که وقتی وزارت بهداشت اقداماتی را برای تشخیص زودهنگام شروع می کند، شروع به انتقاد می کنند و می گویند چرا باید این اقدامات انجام شود، در صورتی که شواهد کافی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین این دو گروه همیشه در نقطه مقابل هم قرار دارند و حتی برخی انتقادات هردو گروه هم درست است. سیاستی که وزارت بهداشت در پیش گرفته این است که اقدامات تشخیص زودهنگام سرطان باید در کشور با در نظر گرفتن همه ملاحظات انجام گیرد. در بحث تشخیص زودهنگام سرطان باید چند مورد را از هم تفکیک کنیم؛ یک بحث تشخیص زودرس سرطان است؛

به این مفهوم که افراد دارای علائم مشکوک به سرطان، زود تشخیص داده شوند تا خدمات درمانی لازم برای آنها انجام شود. بحث دیگر مربوط به گروه دیگری از خدمات است که «غربالگری» نام دارند. در این روند جمعیت هدف هیچ گونه علائم مشکوک سرطان را ندارند و با انجام اقداماتی، تشخیص سرطان در آنها انجام می گیرد که این روند یک فرآیند زمانبر است. بنابراین بیشتر اختلاف نظرها در بحث غربالگری است. این که آیا با توجه به جمعیت کشو رو میزان پایین بروز سرطان در کشور در مقایسه با کشورهای غربی، موثر و مقرون به صرفه است که خدمات غربالگری انجام شود؟ در این بخش دو قسمت مجزا از هم وجود دارد و آن این است که خدمات غربالگری برای افراد با درصد خطر بالا انجام شود یا این که این خدمات برای افراد با درصد متوسط هم انجام شود.

اقدام وزارت بهداشت این بود که برنامه ای در مورد تشخیص زودرس تدوین کرد که درباره آن اختلاف نظر وجود نداشت. در مورد غربالگری هم برنامه خود را با نگاه به گروه پر خطر و همچنین نگاه به گروه با درصد خطر متوسط برای 3 نوع سرطان پستان، روده بزرگ و دهانه رحم تدوین کرد. وزارت بهداشت قبل از اجرای را سری طرح و از سال 94 برنامه هایی را در شهرهای بافق، شهرضا، نقده و مراغه اجرا کرد و مشکلاتی که وجود داشت را برطرف کرد. این طرح به آرامی در حال توسعه در سطح کشو راست. نگاه این بوده که خدمات برای جوامع هدف با کمترینم مبلغ و هزینه و با بهترین نتایج انجام شود. به عنوان مثال در مرحله آزمایشی برنامه، درباره سرطان روده بزرگ و سرطان پستان حدود 5 درصد افراد نیازمند خدمات سطح 2 بودند.

هدف از کل گیری کمیته جامع سرطان و کمیته های مشابه در مورد درمان سرطان در وزارت بهداشت بعد از سال 92 چه بود؟

- در وزارت بهداشت یک نهاد سیاست گذار و مجری در بحث سرطان به نام اداره سرطان وجود دارد که مسئولیت طراحی، اجرا و مدیریت برنامه ملی مدیریت سرطان را در کشور عهده دار است. از این رو، برای طراحی این برنامه کمیته های مختلفی شکل گرفته اند. این کمیته ها به صورت منظم برنامه دارند که شامل برنامه های مختلف از جمله راهنماهای بالینی و اقدامات پیشگیرانه و تشخیص زودهنگام است.

لطفا در مورد قطب بندی های انجام شده در مورد سرطان توضیح دهید.

- از سال ۹۳ یک برنامه نیازسنجی و پژوهشی تحت عنوان «آزمایش سرزمینی سرطان» در کشور انجام شد تا وضعیت کشور از لحاظ زیرساخت ها و تجهیزات و نیروی انسانی بررسی و نیاز کشور در ۱۰ سال آینده برآورد شود. این اقدام انجام شد تا یک توزیع عادلانه در همه زمینه ها در سطح کشور داشته باشیم. در سند از این اقدام استخراج شد؛ یکی سند «توسعه شبکه ملی مراقبت سرطان» که تعیین کننده امکانات و تجهیزات مورد نیاز برای ارائه خدمات مورد نیاز به افراد است و دیگری سند «توسعه نیروی انسانی حوزه سرطان» که تعیین کننده نیروی انسانی مورد نیاز برای ارائه خدمات به بیماران مبتلا به سرطان بود.

حاصل سند نخست این بود که مراکز مختلف سرطان به انواع مختلفی تقسیم شد و خدمات تشخیصی را در سطح های سه گانه برای ارائه خدمات به مردم معرفی می کنند. تیپ ۱ این مراکز شامل ۱۳۷ مرکز در سطح کشور است. همچنین ۷۴ مرکز تحت عنوان تیپ ۲، خدمات درمانی مانند رادیوتراپی، شیمی درمانی و خدمات تسکین ارائه می دهند و ۱۵ مرکز جامع، علاوه بر این خدمات، امکانات تشخیصی مانند پت اسکن نیز دارند. بنابراین ۱۵ قطبی که در سطح کشور وجود دارند شامل چند مرکز تیپ ۱ و چند مرکز تیپ ۲ و ۳ هستند که در سطح کشور با آرایش و پراکندگی مناسب توزیع شده اند.

وضعیت درمان سرطان ایران چگونه است؟

- با توجه به برنامه ها و اقدامات انجام شده در سطح کشور، با هدف ارزیابی کمبودها و نیازسنجی توانستیم امکاناتی برای همه کشور پیش بینی کنیم. به عنوان نمونه ساخت مراکز تیپ ۱ که مربوط به تشخیص زودهنگام هستند. از سال ۹۴آغاز شده و در حال حاضر ۱۰۰ مرکز از ۱۳۷ مرکز مورد نیاز ساخته شده و در حال تجهیز امکانات این مراکز هستیم. بنابراین این زمان یکه این مراکز در مدار ارائه خدمت قرار گیرند، ایران در زمره کشورهای پیش رو در تشخیص زودهنگام سرطان به صورت استاندارد خواهد شد.

مراکز تیپ ۲ و ۳ که خدمات درمانی به نیازمندان ارائه می دهند، نیازمند سرمایه گذاری بخش غیر دولتی هستند. البته خدمات باید در این مراکز با تعرفه دولتی انجام شود. برای این منظور مناقصاتی با بخش های سرمایه گذار برگزار و بخشی از این مراکز به این سرمایه گذاران واگذار شده است. از طرفی باید بگویم خوشبختانه در مورد انواع درمان ها در کشور به عنوان نمونه درمان های شیمی درمانی مشکلی نداریم و انواع داروهای شیمی درمانی در کشور موجود است،

ولی باید به این موضوع توجه کنیم که در بهبود سرطان بیشترین اثرگذاری متوجه جراحی و رادیوتراپی است و شیمی درمانی سهم خود را دارد، بنابراین باید متناسب با سهم درمان ها به آنها توجه شود. در حال حاضر به شیمی درمانی توجه خوبی شده است و یکی از دلایل توجه جدی وزارت بهداشت به توسعه مراکز درمان سرطان لزوم توجه جدی به درمان های دیگر از جمله رادیوتراپی و جراحی بوده تا این نوع درمان ها با توزیع مناسب برای همه مردم کشور فراهم شود.

آیا گلایه بیماران از پزشکان در مورد درمان با روش شیمی درمانی و بی رغبتی به درمان های دیگر از جمله رادیولوژی را وارد می دانید؟

- من به عنوان یک مقام مسئول نمی توانم این موضوع را به صورت مستند تایید کنم، ولی نکته ای که وجود دارد این است که شیمی درمانی در کشور ما به دو دلیل بیشتر استفاده شود؛ دلیل نخست نبود دسترسی مناسب بیماران به خدمات رادیوتراپی و جراحی است. در نتیجه پزشک سعی در بهره مند کردن بیمار از حداقل امکان درمانی را دارد. دلیل دیگر این است که در کشور ما تاکنون دستورالعمل های بالینی که نظارت بر روند درمان سرطان را داشته باشد، وجود نداشته یا کامل نبوده است یا حتی اجرای این دستورالعمل ها با دشواری همراه بود.

از این رو وزارتت بهداشت برای ۱۴ داروی گرانقیمت و ۶ سرطان شایع دستورالعمل مشخصی را تدوین کرد. همچنین سامانه ای را با توسعه سامانه ثبت ملی سرطان با عنوان «سامانه یکپارچه مدیریت اطلاعات سرطان» راه اندازی کردیم. بنابراین از این به بعد تحویل داروهای شیمی درمانی یا تجویز درمان های رادیوتراپی از طریق سامانه امکان پذیر خواهد بود و اطلاعات بیماران به سازمان های بیمه گر از طریق این سامانه ارسال می شود. پس از این به بعد هم تجویز داروها و خدمات و هم نظارت بر این روند نظام مند می شود و این کار کمک خواهد کرد تا هم بیماران از درمان های مناسب استفاده کنند و هم از اتلاف منابع در این حوزه جلوگیری شود.

علت اصلی آمار متفاوت اعلام شده از سوی وزارت بهداشت با آمارهای مراکز تحقیقاتی در مورد میزان سرطان در کشور چیست؟

- قطعا مرجع اصلی اعلام آمار سرطان در کشور وزارت بهداشت است. ضمن اینکه از سال ۶۰ قانونی در مجلس تصویب شد که ثبت موارد مختلف سرطان را اجباری کرده و در طول این ۳ دهه اقدامات خوبی در این مورد انجام شده است. بعد از دهه ۸۰ این روند شکل نظام مندتری به خود گرفته و امروز بیش از ۱۵ سال است که نظام ثبت سرطان در کشور به صورت جدی استقرار یافته است. امروز کشور سیستم ثبت سرطان مبتنی بر جمعیتی دارد که اطلاعات آسیب شناسی و بالینی و حتی مرگ را جمع آوری و به صورت کامل ثبت می کند.

نکته دیگری که وجود دارد این است که در همه دنیا ثبت سرطان یک روند دشوار است و علت این اختلاف عددی می تواند اختلاف در تعاریف باشد. از این رو، اختلاف در استفاده از واژه ها می تواند یکی از دلایل تفاوت در آمار باشد به عنوان نمونه تفاوت معنایی واژه های بروز و شیوع که می تواند جامعه گسترده ای از افراد را در بر بگیرد. آنچه امروز در بحث سرطان در دنیا مهم است آمار بروز سرطان است که دقیق تر است و جدیدترین میزان ابتلاها را به صورت سالیانه نشان می دهد. البته این موضوع به معنای بی اهمیت بودن آمار شیوع نیست.

همچنین در قالب برنامه استانداردسازی خدمات تشخیصی و درمانی سرطان وزارت بهداشت که در آینده نزدیک اجرایی خواهد شد. اطلاعات دقیق تری در مورد بروز نوع سرطان ها و خدمات تشخیصی و خدمات درمانی از بیماران مبتلا در دسترس قرار خواهد گرفت و کشور ما را در زمره پیشرفته ترین کشورها از لحاظ داشتن آمار دقیق از میزان سرطان و جمع آوری اطلاعات در این خصوص قرار خواهد داد. البته در حال حاضر ایران از کشورهایی است که سیستم ثبت سرطان خوبی دارد و به زودی جزو کشورهایی قرار خواهد گرفت که سیستم عالی در این زمینه دارند.

به نظر شما به کار بردن اصطلاحاتی مانند سونامی سرطان در ایران چقدر می تواند تاثیر منفی در اذهان عمومی داشته باشد؟

- باید واژه ها درست معنا شوند زیرا در علوم پزشکی واژه سونامی مفهومی ندارد. البته ممکن است افرادی برای این که توجه مردم و سیاست گذاران به سمت مشکل جذب شود از این نوع کلمات استفاده کنند اما نکته پر اهمیت این است که بروز سرطان در ایران پایین تر از متوسط جهانی است. البته امروزه به دلایل مختلف مانند افزایش سن و امید به زندگی، مشکلات محیطی و شیوه زندگی نامناسب، بروز سرطان در کل دنیا در حال افزایش است و ایران هم از این قاعده مستثنا نیست و مانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه، بروز سرطان در آن در دو دهه آینده دو برابر خواهد شد

و به احتمال زیاد این نسبت باز هم در حد متوسط جهانی خواهد بود، بنابراین استفاده از این قبیل کلمات اگر با هدف هشدار دادن به جامعه و سیاست گذاران سلامت باشد، اقدام خوبی است؛ اما اگر استفاده از این مفهوم به معنای تسلیم شدن در برابر این نوع بیماری ها باشد، مناسب نیست. ضمن این که شواهد جهانی نشان می دهد کشورهایی که دارای برنامه منظم در کنترل سرطان هستند، به مرور شاهد سیر نزولی در ابتلای افراد جامعه هسنند و مرگ و میر بر اثر ابتلا به سرطان در این کشورها کاهش قابل ملاحظه ای پیدا کرده است و کشور ما هم می تواند این شرایط را تجربه کند.

سخن پایانی؟

- امروزه ۴۰ درصد سرطان ها قابلیت پیشگیری دارند و این بیماری سرنوشت محتوم نیست که لزوما اتفاق بیفتد. دستم کم سه چهارم از این میزان به شیوه زندگی سالم افراد بستگی دارد. افراد باید چند دقیقه در روز را به ورزش کردن اختصاص دهند و سعی کنند در رژیم غذایی خود از میوه و سبزیجات به میزان کافی استفاده کنند و حجم نمک و روغن و چربی موجود در غذای خود را کنترل کنند. همه این موارد می تواند به فرد کمک کند، حتی اگر هوا و آب هم آلودگی داشته باشند، زندگی سالمی داشته باشند.

مشکلات، نافی وظیفه افراد در مراقبت از جسم و روان آنها نیست. موضوع دیگری که اهمیت دارد این است که اگر کسی به سرطان مبتلا شده باشد با توجه به پیشرفت های بسیار جهان در چند دهه گذشته، ۵۰ د رصد بیماران مبتلا درمان می شوند و عمر طولانی خواهند داشت. بنابراین افراد مبتلا در پایان راه نیستند و سرطان به مفهوم پایان راه و مرگ نیست. این افراد می توانند با درمان های امروزی امید به بهبود و ادامه زندگی داشته باشند.

غربالگری چیست؟

غربالگری با هدف تشخیص زودهنگام بیماری های بدون علامت به منظور کاهش مرگ و میر بر اثر آنها انجام می گیرد و به تازگی در کشور ما هم این کار در حال آغاز است. از جمله کارایی غربالگری در موضوع سرطان هاست. با تمام منافعی که از غربالگری انتظار داریم باید این موضوع را هم در نظر داشت که غربالگری خطرات مخصوص خود را نیز دارد. تقریبا مهم ترین رکن انجام غربالگری تستی است که برای آن استفاده می کنیم؛ مثلا برای سرطان پروستات تست PSA و از این قبیل. برای ارزیابی تست مورد استفاده شاخصه هایی تعریف می شود که از قرار زیر است؟

حساسیت: توانایی تست در تشخیص افراد بیمار واقعی

ویژگی: توانایی تست در شناسایی افراد غیر بیمار واقعی

ارزش اخباری منفی: نسبت افراد با تست منفی که شرایط را ندارند.

دو شاخص آخر رابطه قوی با شیوع بیماری دارند. همچنین برای تست تشخیص بیماری هایی مثل سرطان که به دلیل شیوع کم «ویژگی» ضعیف دارند، تنها بخش کوچکی از آزمون های مثبت، مثبت حقیقی است. خطاهایی که در غربالگری پیش می آید، چه مفید باشد، چه مضر، می تواند تعداد موارد شناسایی شده بیماری را افزایش دهد. مثلا در مورد سرطان می تواند تصور همه گیری کاذب ایجاد کند یا با تخصیص کاذب تعداد بیشتری مبتلا به سرطان، آمار بقا به طور اشتباهی بالا برود، در حالی که واقعا این گونه نیست.

خطای زمان پیش بینی: بدون تاثیر آزمون بر سیر طبیعی بیماری رخ می دهد؛ یعنی این موضوع که بیمار بفهمد بیمار است، هیچ تاثیری بر بهبود یا بقای او نخواهد داشت و فقط زمانی را که بیمار متوجه بیماری اش می شود، افزایش می دهد. به همین علت ما فقط برای بیماری هایی غربالگری انجام می دهیم که درمان مناسبی برای آنها داشته باشیم.

نمونه گیری: به این دلیل انجام می شود که تست های غربالگری عموما می توانند سرطان های با رشد آهسته و قدرت تهاجم کم را نسبت به سرطان های با رشد سریع شناسایی کنند. سرطان هایی که بین جدول زمانی غربالگری ها شناسایی می شوند، عموما مهاجم تر هستند و پیامدهای درمانی آنها کمتر رضایتبخش است. شک لشدیدی از این خطا «تشخیص بیش از حد بیماری» یا تشخیص «بیماری کاذب» است.

خطای انتخاب: نمونه غربالگری ما شاید با جمعیتی که تست برای آنها طراحی شده متفاوت باشد. معمولا افرادی که به طور داوطلب آمادگی حضور در غربالگری ها را دارند بیشتر به سلامت خود اهمیت می دهند و آمار مرگ و میر بین آنها کمتر است. به این حالت، «اثر داوطلب سالم» می گویند. زیان هایی که با خود مداخله غربالگری ایجاد می شود، مضرات ناشی از بررسی های بیشتر فرد با نتایج مثبت، چه واقعی و چه کاذب و مضرات درمان از جملهآسیب های بالقوه غربالگری هستند.

سرطان هایی که هیچ گاه قرار نبود علائم بالینی نشان دتهند، اگر تشخیص داده شوند و حتی کمی هم بقای فرد را بالا ببرند، جز اضطراب تشخیص سرطان چیزی برای بیمار نخواهند داشت. به همین دلیل باید ملحظات ویژه ای در این زمینه اعمال شود.