ماواخبر: در پی تصویب مصوبه جدید هیئت وزیران، پوشش بیمه‌ای برخی سرم‌ها و داروهای تزریقی سرپایی حذف می‌شود و فرانشیز ابتدایی ۱۰۰ هزار تومانی برای نسخه‌های سرپایی، آزمایش‌ها و تصویربرداری پزشکی در نظر گرفته شده است؛ این مصوبه همچنین سقف تعهد بیمه‌های پایه را مشخص کرده و برای بیماران خاص، بستری و اورژانسی استثناهایی در نظر گرفته است.

بر اساس تصویب‌نامه هیئت وزیران، شماری از سرم‌های پرمصرف و داروهای تزریقی که در خدمات سرپایی استفاده می‌شوند، از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی خارج شده‌اند. این تصمیم گروه‌هایی از داروهای کورتونی، مسکن‌ها و داروهای ضدالتهاب و همچنین داروهای ضدحساسیت را دربرمی‌گیرد؛ اقلامی که در بسیاری از موارد در نسخه‌های سرپایی تجویز می‌شوند.

در فهرست سرم‌های مشمول این تغییر، محلول‌های دکستروز ۳٫۳۳ و ۵ درصد، کلرید سدیم با غلظت‌های ۰٫۳، ۰٫۴۵ و ۰٫۹ درصد و محلول رینگر در حجم‌های ۲۵۰، ۵۰۰ و ۱۰۰۰ میلی‌لیتر قرار دارند. در گروه داروهای تزریقی نیز بتامتازون، دگزامتازون، متیل‌پردنیزولون و تریامسینولون از جمله کورتیکواستروئیدهای نام‌برده‌شده در مصوبه هستند.

دیکلوفناک، کتورولاک، استامینوفن تزریقی و پیروکسیکام نیز در گروه داروهای مسکن و ضدالتهاب قرار دارند که مشمول تغییر پوشش شده‌اند. کلرفنیرامین و کلماستین هم از جمله داروهای ضدحساسیت ذکرشده در این فهرست هستند.

آیا بیمار باید تمام هزینه دارو را بپردازد؟

خروج یک دارو از پوشش بیمه پایه به این معناست که بیمه دیگر هزینه آن را طبق پوشش قبلی پرداخت نمی‌کند؛ بنابراین، هزینه‌ای که بیمار برای تهیه دارو می‌پردازد می‌تواند افزایش یابد. با این حال، میزان دقیق پرداخت به وضعیت دارو، مقررات اجرایی و شرایط نسخه بستگی دارد و نمی‌توان یک مبلغ ثابت را برای همه بیماران اعلام کرد.

مصوبه برای برخی گروه‌های بیمار استثنا در نظر گرفته است. بیماران خاص و صعب‌العلاج، بیماران بستری و بیماران بستری در بخش اورژانس، طبق مفاد اعلام‌شده، از محدودیت‌های مربوط به این اقلام مستثنا هستند و سهم بیمه پایه برای آنان مطابق ضوابط پیشین محاسبه می‌شود.

فرانشیز ۱۰۰ هزار تومانی شامل چه خدماتی است؟

در بخش دیگری از مصوبه، برای نسخه‌های سرپایی و خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری پزشکی، فرانشیز ابتدایی یک میلیون ریالی، معادل ۱۰۰ هزار تومان، تعیین شده است. بر اساس این سازوکار، سهم بیمه‌گر برای هزینه‌های مشمول، مطابق ضوابط و پس از اعمال فرانشیز محاسبه می‌شود.

این مبلغ را نباید با سقف نهایی پرداخت از جیب بیمار در همه مراجعات یکسان دانست. هزینه نهایی به نوع خدمت، میزان هزینه ثبت‌شده در نسخه و حدود تعهد بیمه بستگی دارد. همچنین در مورد داروهای مشمول مصوبه، سهم بیمه‌گر پایه حداکثر تا سه برابر قیمت مورد تعهد بیمه پایه تعیین شده است؛ موضوعی که در محاسبه سهم بیمه و هزینه باقی‌مانده برای بیمار اهمیت دارد.

نظارت بر نسخه‌نویسی و حمایت از گروه‌های آسیب‌پذیر

مصوبه، سازمان‌های بیمه‌گر پایه را به نظارت بر الگوی تجویز دارو و خدمات پاراکلینیک مکلف کرده است. سازمان نظام پزشکی نیز باید با برنامه‌های آموزشی و فرهنگ‌سازی، به اصلاح الگوی تجویز در جامعه پزشکی کمک کند؛ اقدامی که در چارچوب مدیریت هزینه‌های درمان و نظارت بر نسخه‌های پزشکی تعریف شده است.

در بخش دیگری از مصوبه، مقررات مربوط به پوشش بیمه‌ای نوزادان از زمان تولد تا یک‌ماهگی و شرایط تمدید پوشش برخی گروه‌ها مطرح شده است. همچنین برای بیماران سرطانی، کودکان زیر هفت سال و گروه‌های حمایتی دیگر، سقف حمایت از مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی حداکثر سه برابر تعهد پایه بیمه تعیین شده است.

در مجموع، مصوبه جدید با تغییر پوشش بیمه‌ای برخی سرم‌ها و داروهای تزریقی سرپایی، نحوه محاسبه سهم بیمه و بیمار را در این اقلام تغییر می‌دهد. با این حال، میزان افزایش هزینه برای هر بیمار یکسان نیست و برای مشخص شدن مبلغ پرداختی، باید نوع دارو یا خدمت و ضوابط بیمه‌ای مربوط به همان مورد بررسی شود.