مقصران مرگ ۳ بیمار کرونایی اعلام شدند

همشهری: با گذشت ۱۰‌ماه از مرگ ۳بیمار کرونایی در یکی از بیمارستان‌های پایتخت، هیأت ۳نفره کارشناسی که با دستور بازپرس جنایی تهران تشکیل شده بود، مقصران این حادثه مرگبار را اعلام کرد.

تحقیقات در این پرونده از روز چهارم تیر‌ماه پارسال شروع شد. آن روز گزارش مرگ ۳بیمارکرونایی که در بخش مراقبت‌های ویژه یکی از بیمارستان‌های تهران بستری بودند به قاضی مصطفی واحدی، بازپرس جنایی تهران اعلام شد. بررسی‌های اولیه حکایت از این داشت که یکی از بیماران مردی ۵۵ساله و از ۱۵خرداد۹۹ در بیمارستان بستری شده، دیگری مردی ۳۸ساله از اول تیر و نفر سوم مردی بود ۴۹ساله که از روز ۲۴خرداد‌ماه در بیمارستان بستری و تحت درمان قرار گرفته بود.

این ۳نفر اما صبح روز چهارم تیر‌ماه در فاصله زمانی ۵ تا ۶صبح در بیمارستان جانشان را از دست دادند. این درحالی بود که وضعیت عمومی نسبتا خوبی داشتند و به همین دلیل خانواده‌هایشان می‌گفتند که علت مرگ آنها، قصور پرسنل بیمارستان بوده است.

برادر یکی از بیماران فوت شده گفت: برادرم ۲ فرزند داشت؛ یکی از آنها ۱۳ و دیگری ۱۱ساله. او مبتلا به کرونا شده و چون ریه هایش درگیر شده بود برای بررسی و انجام سی‌تی‌اسکن، وی را به بیمارستان بردیم و در آنجا به ما گفتند باید بستری و تحت نظر باشد.

وی ادامه داد: در مدت کوتاهی که برادرم در بیمارستان بستری بود هرچه آمپول و دارو در نسخه پزشکی نوشته شده بود تهیه کردیم و حال برادرم خوب بود. ۳ روز از بستری‌شدن او در بیمارستان گذشته و وی خیلی سرحال بود و به ما گفتند رو به بهبودی است و تا یکی، دو روز دیگر پزشک معالج مرخصش خواهد کرد. حتی با او تصویری صحبت می‌کردیم و برادرم حالش کاملا خوب بود، اما وقتی روز چهارم به بیمارستان رفتیم که او را ترخیص کنیم به ما گفتند که او فوت شده است.

وی گفت: این خبر باورکردنی نبود و ما مطمئنیم که بیمارستان در مرگ برادرم مقصر است. یا نظارت کافی نداشتند و یا دستگاه‌های اکسیژن هایشان خراب بوده است. چرا که شنیدیم در همان زمانی که برادرم فوت شده ۲ مرد دیگر هم جانشان را از دست داده‌اند که آنها هم حال عمومی نسبتا خوبی داشتند.

بررسی‌های تخصصی

از لحظه‌ای که این پرونده در شعبه یازدهم دادسرای جنایی تهران تشکیل شد، بازپرس مصطفی واحدی دستور تحقیقات بیشتر درخصوص کشف اسرار مرگ ۳بیمار کرونایی را صادر کرد تا مقصران این حادثه مشخص شوند. در گام نخست تیم تحقیق راهی بیمارستان شد، اما مسئولان بیمارستان اعلام کردند که ۳مرد فوت شده به‌دلیل ابتلا به بیماری کرونا و حال عمومی بدی که داشتند جانشان را از دست دادند.

با این حال شواهد حکایت از این داشت که قصوری در این ماجرا صورت گرفته است. گام بعدی اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی بود که بازپرس جنایی تهران از این سازمان خواست تا با انجام بررسی‌های تخصصی اعلام کنند که آیا پزشکان، سوپروایزر، پرستاران و مسئول فنی بیمارستان درخصوص مرگ ۳بیمار کرونایی مرتکب تخلف شده‌اند یا نه.

از سوی دیگر بازپرس جنایی تهران دستور داد تا هیأت کارشناسی ۳نفره که شامل ۲ مهندس پزشکی و یک پزشک خُبره بودند تشکیل شود و با انجام تحقیقات تخصصی تر، مقصران این حادثه مرگبار را معرفی کنند.

نظریه اول؛ نظام پزشکی

با گذشت چند‌ ماه از حادثه، سازمان نظام پزشکی با انجام تحقیقات تخصصی و جمع بندی نظریه خود را اعلام کرد. براساس این نظریه هر ۳بیمار مبتلا به بیماری کووید-۱۹ بوده و اقدامات درمانی که روی آنها در بیمارستان مورد نظر انجام شده کاملا براساس اصول و مبانی علمی و پزشکی بوده است. به همین دلیل پزشکان مرتکب قصوری نشده و در مرگ متوفیان مقصر نیستند، اما مسئول فنی بیمارستان تخلف صنفی داشته است.

در ادامه این نظریه آمده است: مدارهای کاهش و افزایش فشار و تامین اکسیژن دستگاه‌های اکسیژن بیمارستان دارای نقص بوده است. همچنین مدار اتصال سانترال غیراتوماتیک و دستی بوده، درصورتی که باید اتوماتیک باشد و این موارد شامل تخلف صنفی است.

نظریه دوم؛ هیأت 3نفره کارشناسی

بعد از اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی، نوبت به اعلام نظریه هیأت ۳نفره کارشناسی رسید که با دستور بازپرس جنایی تهران از همان ابتدای این حادثه مرگبار تشکیل شده بود. آنها اعلام کردند که علت اصلی این حادثه مرگبار کاهش و افت غلظت اکسیژن به‌عنوان عامل شروع‌کننده مرگ درنظر گرفته شده است، اما ماهیت بیماری نیز در مرگ متوفیان دخیل بوده است.

به‌گفته کارشناسان، ماهیت بیماری برای بیمار ۵۵ساله، ۹۰درصد در مرگ او دخیل بوده و ۱۰درصد نیز افت دستگاه اکسیژن علت مرگش بوده است. درخصوص بیمار ۴۹ساله ماهیت بیماری ۸۵درصد و ۱۵درصد افت دستگاه و درخصوص بیمار ۳۸ساله ماهیت بیماری ۵۰درصد و ۵۰درصد دیگر هم افت دستگاه فشار در مرگ او دخیل بوده است.

این همه نظریه کارشناسان نبود چرا که با انجام بررسی و تحقیقات ۱۰ماهه اعلام شد که چه ارگان‌هایی درخصوص این حادثه مرگبار مقصر هستند. به‌گفته کارشناسان، نخست معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس معاونت دانشگاه به‌دلیل عدم‌ نظارت و ارزیابی دستگاه‌های اکسیژن‌ساز بیمارستان و عدم‌نظارت کافی و درست روی فعالیت بیمارستان مرتکب قصور شده‌اند.

دوم، مسئول فنی یا رئیس بیمارستان به‌دلیل عدم‌ پیگیری درخصوص نصب و راه‌اندازی صحیح دستگاه‌های اکسیژن‌ساز و نبود سیستم قطع کن اتوماتیک در اتاق تاسیسات مقصر بوده است؛ چرا که دستگاه دستی بوده درحالی‌که باید اتوماتیک می‌بود و همین مسئله یکی از دلایل عدم‌اکسیژن رسانی به بیماران و مرگ آنها بود.

سوم مسئول تجهیزات پزشکی به‌علت خرید دستگاه‌های غیراستاندارد و چهارم نیز بار دیگر مسئول تجهیزات پزشکی به‌دلیل عدم‌نظارت و بازدید دوره‌ای از دستگاه‌های اکسیژن ساز. پنجم ۲شرکت خصوصی فروش دستگاه‌ها به‌خاطر عدم‌رعایت تعهدات در قبال دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و بیمارستان و ششم مسئول تاسیسات به‌دلیل عدم‌نظارت بر اجرای تعهدات شرکت‌های خصوصی به‌عنوان مقصران این حادثه مرگبار معرفی شده‌اند.

با مطرح شدن نظریه هیأت کارشناسان، بازپرس جنایی تهران با سازمان نظام پزشکی مکاتبه‌ای انجام داده تا با توجه به اعلام این نظریه، چنانچه پزشکی در این خصوص تخلفی انجام داده موضوع را بررسی و نتیجه را به بازپرس جنایی تهران اعلام کند. از سوی دیگر این نظریه نیز به طرفین ابلاغ شده است.