افزایش ساعت کار و رشد خطاهای پزشکی

وقایع اتفاقیه: همه‌چیز با یک تراژدی شروع شد. در مارس ۱۹۸۴، یک خطای مرگبار در بیمارستانی آموزشی در ایالات‌متحده رخ داد. دختر ۱۸ ساله‌ای به‌نام لیدی زیون که با علائم یک سندروم ویروسی مراجعه کرده بود، تحت نظر دو دستیار حاضر در اورژانس قرار گرفت. دستیاران حاضر در کشیک، با تشخیص یک بیماری ویروسی گذرا و البته به‌دلیل بی‌قراری برای او پتیدین تجویز کردند، غافل از آنکه بیمار برای چندین ماه از فنلزین به‌عنوان داروی ضدافسردگی استفاده کرده بود. با تجویز دارو، اندک‌اندک دمای بدن بیمار تا ۴۲ درجه بالا رفت، فشار او افزایش یافت و نهایتا در عرض چندساعت به‌دنبال حمله قلبی درگذشت اما دلیل مرگ او نه سندروم ویروسی که یک تداخل دارویی مرگ‌آور بود: سندروم سروتونین.

به‌دنبال این حادثه تلخ، پیگیری‌های قضائی به فاصله کمی به‌جریان افتاد. پدر لیدی که خود وکیل دادگستری بود، پیگیری این ماجرا را به‌عهده گرفت. داستان این خطای پزشکی، به‌سرعت رسانه‌ای شد و کار به جایی کشید که بعضی جلسات دادگاه از شبکه‌های تلویزیونی پخش می‌شد.

با بالاگرفتن انتقادات، گروهی از پزشکان شهر نیویورک، کمیته‌ای تشکیل دادند؛ کمیته‌ای که بعدها کمیته بل نام گرفت. در این کمیته، بررسی علل رخداد چنین خطاهایی در دستور کار قرار گرفت و نهایتا با توجه به ساعات کار طولانی دستیاران، مصوب شد که ساعت کار دستیاران شاغل در شهر نیویورک، نباید بیش از ۸۰ ساعت در هفته باشد. این اولین گام برای اعمال محدودیت‌های تازه بر ساعت کار دستیاران و پزشکان بود. از‌سوی‌دیگر، در سال ۱۹۹۰، ACGME به‌عنوان متولی اعتباربخشی و تهیه استاندارد مراکز آموزشی در ایالات‌متحده، حداکثر ۸۰ ساعت کار در هفته را برای چهار رشته تخصصی به‌تصویب رساند.

به‌دنبال حادثه مرگ لیدی زیون، موجی از مطالعات بر میزان اثر ساعت کار دستیاران بر کیفیت ارائه خدمت و آموزش آنها اجرا شد. با نگاهی به گذشته، این مطالعات را می‌توان در سه گروه جای داد: گروه اول که به وضعیت بیماران و اثر ساعت کار دستیاران بر آن، پرداختند. گروه دوم، مطالعاتی بود که عمده توجه خود را بر سلامت دستیاران و ایمنی آنها معطوف کردند و نهایتا دسته سوم، مطالعاتی بود که توان یادگیری دستیاران با ساعات کار متفاوت را مورد ارزیابی قرار داد. از گروه اول می‌توان به مطالعه‌ای اشاره کرد که در سال ۲۰۰۹ اجرا شد. در این بررسی نشان داده شد که پنج تا ۳۶ درصد خطاهای پزشکی در مراکز مختلف، به‌دلیل خستگی پزشکان رخ می‌دهد. ۳ همچنین یک کارآزمایی بالینی در سال ۲۰۰۴ در آمریکا اجرا شد و طی آن گروه‌های دستیاران با ساعات کار متفاوت از جهت میزان خطا مورد بررسی قرار گرفتند. نتیجه این مطالعه که در نشریه معتبر NEJM منتشر شد، نشان می‌داد که با کاهش ساعت کار، به‌طور معناداری از میزان خطاها کاسته می‌شود.

از گروه دوم مطالعات یعنی بررسی‌هایی که هدف اصلی را سلامت دستیاران گذاشته بودند، می‌توان به مطالعه‌ای اشاره کرد که نشان داد میزان مواجهه ناخواسته با مایعات آلوده بدن بیماران در دستیاران سال اولی که ساعت کشیک طولانی‌تری داشته‌اند، بیشتر است. ۵

بررسی‌های جداگانه‌ای نیز برای ارزیابی اثر احتمالی ساعت کار بر آموزش دستیاران صورت گرفت. یکی از این مطالعات، نشان داد که میزان به‌خواب‌رفتن دستیاران در کلاس درس با افزایش شیفت در یک‌ماه، به‌طور معناداری افزایش می‌یابد.

در مطالعه جالب دیگری، نشان داده شد که بیدار ماندن بیـــش از ۱۶ ساعت متوالی، عملکرد شناختی فرد را به اندازه مصرف الکل در حد غلظت خونی 0,05 تا 0,10 درصد مختل می‌کند.۳

خلاصه آنکه، مطالعات متعددی نشان داد که احتمالا کاهش ساعت کار می‌تواند از میزان خطا بکاهد، سلامت دستیار را تضمین کند و بر کیفیت آموزش او بیفزاید. افزایش شواهد برای کاهش ساعت کار دستیاران از یک سو و فشار نهادهای صنفی آنها از‌سوی‌دیگر، منجر به آن شد که ACGME در سال ۲۰۰۳، اولا ۸۰ ساعت کار هفتگی را مجددا تأیید کند و علاوه بر آن، برای اولین بار در ایالات‌متحده، طول مدت یک شیفت را به ۲۴ ساعت محدود و یک روز تعطیل در هفته را برای هر دستیار اجباری کند. گفتنی است؛ در آخرین بازبینی، ACGME در سال ۲۰۱۱، حداکثر زمان ۲۴ ساعته شیفت‌ها به ۱۶ ساعت کاهش داد.

آنچه در بالا آمد، نگاهی گذرا به تاریخچه اعمال محدودیت بر ساعت کار دستیاران در ایالات‌متحده بود. در زمان تقریبا مشابهی، کشورهای اتحادیه اروپا هم به وضع محدودیت‌هایی در‌این‌زمینه پرداختند. به گونه‌ای که حداکثر میزان ساعت کار هفتگی دستیاران، ۴۸ ساعت درنظر گرفته شد. ضمن آنکه حداکثر زمان شیفت دستیاران، ۱۳ ساعت اعلام شد. ۷ چنانکه می‌بینید اتحادیه اروپا در هر دو مورد، قوانین سختگیرانه‌تری برای بیمارستان‌ها در نظر گرفته و درواقع، ساعت کار دستیار را حتی بیش از ایالات‌متحده محدود کرده است. نکته جالب اینکه در این قوانین، چه در ایالات‌متحده و چه در اروپا، میزان فاصله میان شیفت‌ها و میزان ساعت کار پیش از شرکت در کلاس‌های تئوری نیز منظور شده است.

این روزها به‌نظر می‌رسد در اتحادیه اروپا و ایالات‌متحده، لزوم تعیین حداکثر ساعت کاری برای دستیاران مورد اجماع قرار گرفته و در ۲۰ سال گذشته، در چند نوبت، قوانین مختلفی برای آن به‌تصویب رسیده است. هنوز هم مطالعات در این حیطه ادامه دارد و این بررسی، بحث‌های زیادی درباره میزان وضع محدودیت بر ساعات کار برانگیخته اما در اصل موضوع که وضع محدودیت بر ساعت کار دستیاران است، اجماع وجود دارد.

اما در کشور ما اوضاع از چه قرار است؟ تقریبا هیچ محدودیت مشخص سراسری‌ای را نمی‌توان برای ساعت کار دستیاران در ایران یافت. بعضی از مراکز آموزشی، اقدام به تصویب محدودیت‌هایی برای ساعت کار دستیاران کرده‌اند اما یک رویه سراسری هرگز وجود نداشته است. هنوز که هنوز است، بسیاری از استادان و سیاست‌گذاران، بدون توجه به شواهد بسیاری که تنها گوشه‌ای از آنها در این مقاله مورد اشاره قرار گرفت، بر ساعات کار طولانی و کشیک‌های متعدد اصرار می‌ورزند. بنابر محاسبه ما حتی اگر ایالات‌متحده که در میان دیگر کشورها بیشترین ساعات کاری را در نظر گرفته، ملاک قرار گیرد، تعداد کشیک بیش از ۱۱نوبت در ماه پذیرفته نیست. (زمان شیفت صبح تا ظهر، ۶ ساعت و شیفت‌های کشیک ۱۶ ساعت در نظر گرفته شد.) حال اگر معیار اروپا مدنظر قرار گیرد، به عدد حداکثر سه کشیک در ماه می‌رسیم. این درحالی است که در رشته‌هایی مانند ارتوپدی، جراحی مغز و اعصاب و جراحی عمومی و بسیاری دیگر از رشته‌ها، شاهد ۱۵ کشیک و بیش از آن در ماه هستیم که با هیچ متر و معیاری در جهان، پذیرفته نیست.