بیمه برای قصور پزشکی

آرمان نوشت: «راه روشنی برای احقاق حق کسانی که با مشکل پزشکی روبه‌رو می‌شوند، وجود ندارد.» شاید در نگاه اول وزارت بهداشت و وزارت رفاه هر دو خود را محق دانسته و برای ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی ادله می‌آورند، اما در قصور پزشکی حقوق بیمارانی مدنظر است که دستشان به هیچ جا بند نبوده و فرصت جبران سلامتی خود را ندارند. شهروندانی که دیگر برای آنها اختلاف نظر دو وزارتخانه مطرح نیست و در صورت ادامه حیات تنها به دنبال روزنه‌ای می‌گردند تا از گرداب یادگاری پزشکان بر تنشان کمی زودتر از بوروکراسی‌های اداری خارج شوند، قصوری که بر اثر یک اشتباه زندگی شان را مختل کرده و آنها را ناامید در این مسیر رها کرده است، آنچنان که جبهه گرفتن این دو وزارتخانه تنها حکم نمک پاشیدن بر زخم‌هایشان را دارد.

مدت‌هاست که جرایم پزشکی بر سر زبان‌ها افتاده و به تبع آن افکار عمومی جریحه دار و ذائقه‌ها نیز تلخ شده است، چرا که حرف از جان انسان‌ها در میان است؛ انسان‌هایی که برای رهایی از دردی به طبیبان اعتماد کرده و گاهی بر اثر یک غفلت متحمل خسارت‌هایی شده اند، اما آنچه در این میان برجسته شده بحث ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکان است. موردی که چندی پیش از طرف یکی از مسئولان وزارت رفاه مطرح و در مقابل با مخالفت وزارت بهداشت به چالش کشیده شد. اوایل این ماه احمد میدری، معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اعلام کرد که توانمندسازی بیمه‌شدگان در دست بررسی و انجام است. مشکل بیماری و قصور پزشکی مرحوم کیارستمی چندوقت پیش به یک بحث ملی تبدیل شد.

نمی‌خواهیم بگوییم پزشک تقصیرکار بوده یا نه، مراجع این موضوع را بررسی کردند، اما اگر در حوزه‌های تخصصی چون حوزه درمان مشاوره‌های تخصصی انجام شود، کمک بسیاری خواهد کرد. راه روشنی برای احقاق حق کسانی که با مشکل پزشکی روبه‌رو می‌شوند وجود ندارد و سازمان بیمه سلامت در راستای حل این مشکل طرح توانمندسازی بیمه‌شدگانش را دنبال می‌کند که امیدواریم نهادینه شود و اثرگذار باشد. از سوی دیگر، هفته گذشته مدیر کل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت بیان کرد که ورود بیمه‌ها به ثبت و رسیدگی به قصورات پزشکی، مغایر با قوانین و اسناد بالادستی است. گرچه اختلاف این دو وزارتخانه سر دراز دارد و به موضوع تجمیع بیمه‌ها بر می‌گردد، اما اکنون وقت آن رسیده که به قصورات پزشکی نیز توجه ویژه ای شود. «بر اساس بند ب ماده ۳۶ برنامه پنجم توسعه و ماده ۱-۷ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری و سایر اسناد بالادستی، تولیت و نظارت بر امور سلامت بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار داده شده است.»

این اظهارنظر توسط مدیر کل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت انجام شد. به گفته محمدحسین میردهقان در ماده دو مواد ۲۸ تا ۴۳ قانون سازمان نظام پزشکی مصوب سال ۱۳۸۳ مجلس و مجمع تشخیص مصلحت نظام، قانون به صراحت اعلام کرده که رسیدگی به تخلفات حرفه‌ای و صنفی گروه شاغلین حرف پزشکی که جنبه عمومی نداشته باشند برعهده سازمان نظام پزشکی است که با دریافت شکایات به طرق مختلف از طریق دادستان انتظامی نظام پزشکی و هیات‌های انتظامی نظام پزشکی به آنها رسیدگی می‌شود.

مدیرکل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت افزود: در راستای نظارت بر حسن اجرای برنامه تحول نظام سلامت و رسیدگی بهتر و بیشتر به شکایات و نگرانی‌های مردم، معاونت درمان وزارت بهداشت، در سال ۱۳۹۳ اقدام به راه‌اندازی سامانه‌های رسیدگی به شکایت بیماران١۶٩۰و١۵٩۰ کرده و جلسات منظمی با حضور نمایندگان سازمان‌های مرتبط از جمله سازمان نظام پزشکی، سازمان‌های بیمه‌گر و سایر مسئولان مربوطه برگزار کرده تا به شکایت مردمی رسیدگی کند. به گزارش ایسنا، او افزود: حمایت ازحقوق بیماران در دستور کار مستمر وزارت بهداشت است و از مجاری قانونی اقدام می‌شود و ورود دیگر سازمان‌ها و نهادها که وظیفه‌ای در این حوزه برای آنها تعریف نشده، مغایر با قوانین است و نه تنها کمکی به حل مشکلات مردم نمی‌کند، بلکه منجر به سردرگمی ایشان می‌شود. از این رو «آرمان امروز» از یک طرف نظرات یکی از اعضای کمیسیون بهداشت را به نمایندگی از وزارت بهداشت انعکاس داده و از طرف دیگر، به حرف‌های یک کارشناس بیمه نیز پرداخته است که در ادامه آن را می‌خوانید:

دیر وارد شدن بیمه‌ها به قصورات پزشکی

یک عضو کمیسیون بهداشت درباره ورود بیمه‌ها به قصور پزشکی در گفت‌وگو با «آرمان امروز» گفت: بیمه‌ها یک وظیفه اصلی دارند؛ اینکه باید روی خرید خدمات نظارت داشته باشند. در واقع ذات بیمه نظارت بر قصور از طرف ارائه کنندگان خدمات است. حیدرعلی عابدی می‌افزاید: بیمه‌ها به قصور پزشکی دیر وارد شده اند و باید نیروهای ارائه دهنده خدمات به صورت مستمر ساز و کار نظارت داشته باشند و اگر تا الان هم این کار را انجام نشده، قصور داشته اند. او اظهار می‌کند: کوتاهی بیمه‌ها در این زمینه نه تنها به ضرر خودشان است، بلکه باعث شکست طرح تحول سلامت نیز شده اند. عابدی با بیان اینکه وزارت بهداشت با ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی موافق است، می‌گوید: وقتی گفته می‌شود باید نظارت بر خرید خدمت وجود داشته باشد.

بنابراین وزارت بهداشت هم نباید با این مساله مشکلی داشته باشد. این عضو کمیسیون بهداشت ادامه می‌دهد: حتی بنده پیشنهاد داده ام که در هر بیمارستانی باید یک گروه تخصصی نظارت بر خدمات وجود داشته باشد. او بیان می‌کند: اگر بیمارستانی تخلفی داشت باید بیمه مقابله کرده و هزینه را پرداخت نکند. عابدی توضیح می‌دهد: وظیفه بیمه دفاع از حقوق مردم است. باید نظارت‌ها دقیق و سازمان دهی شده داشته باشند. او می‌افزاید: باید ببینیم که قصد ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی چیست؟

در حالی که باید سازمان‌های بیمه گر روی نوع خدمات، سیستم خدمات واقعی و سیستم خدمات القایی که انجام می‌شود، نظارت داشته باشند. عابدی بیان می‌کند: اصلا ما هر زمان ممکن است تصمیم اشتباه گرفته و آن را اصلاح کنیم. باید بیمه‌ها به همه موارد دقت کنند. عابدی با ذکر مثالی می‌افزاید: بیماری در حالت احتضار است و هر لحظه ممکن است مرگش فرا برسد، در حالی که پزشک برای او صد میلیون تومان دارو تجویز کرده است، آیا بیمار باید این دارو را بگیرد؟ یا داروی یک میلیون تومانی در واحد تزریقات بدون نظارت برای بیماری مصرف می‌شود، آیا بیمه نظارتی در این زمینه دارد؟ بنابراین کار بیمه‌ها سخت و مشکل است، چون بر اساس وظیفه ذاتی خود باید جلوی حیف و میل اموال را بگیرند.

ورود بیمه‌ها به کسورات

یک کارشناس بیمه درباره ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی در گفت‌وگو با «آرمان امروز» می‌گوید: اگر پزشک برای درمان بیمار دچار خطای پزشکی و حرفه ای شده باشد، این مساله در واقع تحت نظر سازمان نظام پزشکی رسیدگی می‌شود. محسن ایزدخواه می‌افزاید: روزانه افراد مختلفی تصورشان بر این است که به علت نوع درمان و عمل جراحی دچار خسارت‌هایی شده اند. بنابراین به این مراجع می‌روند تا به پرونده آنان رسیدگی شود. او اظهار می‌کند: نکته ای که ممکن است مورد توجه بیمه‌ها باشد، نوع ضرورت عمل‌های جراحی و داروهای نوشته شده است. ایزدخواه بیان می‌کند: باید دید که آیا بیمار با پزشک، داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و... همراهی داشته یا دارو را از مکان‌های غیربهداشتی خریده و آزمایشات را در مکان‌های غیر استاندارد انجام داده است؟

این مساله به خود بیمار بر می‌گردد. او با اشاره به اینکه سازمان‌های بیمه ای هنوز نتوانستند برای هر بیمار پرونده الکترونیکی داشته باشند، می‌گوید: تقریبا کشف اینگونه موارد بسیار ناچیز و غیر ممکن است، اما گاهی اوقات برخی پزشکان ممکن است به علت نوع تشخیص و درمان داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و رادیولوژی‌هایی را توصیه کرده باشند که مورد توجه آنهاست و به این طریق از دفترچه‌های درمانی بیمه شدگان سوءاستفاده کنند. این کارشناس بیمه عنوان می‌کند: این امر ناشی از این است که هنوز راهنماهای بالینی ایجاد نشده اند و از طرفی به نظر می‌رسد که تشخیص راهنماهای بالینی با وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی باشد. او ادامه می‌دهد: به همین دلیل سازمان‌های بیمه گر نمی‌توانند مجازات‌هایی را نسبت به پزشکان، بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی داشته باشند. او می‌افزاید: تنها چیزی که اکنون در اسناد پزشکی صندوق‌های بیمه ای اعم از تامین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت و سایر صندوق‌ها وجود دارد، بحث کسورات است. ایزدخواه بیان می‌کند: ممکن است تجویزات برای بیماران بالاتر از تعرفه‌های پزشکی استاندارد باشد.

در این صورت درصدی تحت عنوان کسورات از صورت حساب‌ها کسر و پرداخت می‌شود. او ادامه می‌دهد: به ویژه طرح تحول سلامت که هزینه بیمه‌ها را چند برابر کرده است و صندوق‌های بیمه ای نیز سعی کردند که در قالب کسورات فشار هزینه‌ها را از خودشان کم کنند، در حالی که در بسیاری از موارد با استانداردهای لازم همراه نبوده و مورد اعتراض پزشکان، مراکز درمانی و بیمارستان‌ها قرار گرفته است.