سه لایه خطا در فاجعه «هفت خوان»

روزنامه خراسان: با گذشت چند روز از فاجعه هولناک برخورد ۲ قطار در منطقه «هفت خوان » سمنان که به کشته شدن ۴۴ نفر از هموطنا نمان انجامید ابعاد جدیدی ازدلایل این فاجعه تلخ روشن شده است.

جزئیات خطای انسانی که براساس اظهارات و گزارش هادر چند لایه صورت گرفته ،دلیل گسترش سریع آتش سوزی ،نقش لکوموتیورانان در این فاجعه در اظهارت مسئولان و کارشناسان ،بازداشت ۳ نفر و پیگیری شناسایی هویت اجساد کاملا سوخته از مهمترین اخباری بود که روز گذشته در این باره منتشر شد.

در همین حال به گزارش واحد مرکزی خبر سیدپور آقایی مدیرعامل راه آهن شامگاه روز گذشته در برنامه زنده خبری تلویزیون ضمن عذرخواهی از ملت ایران و خانواده جان باختگان از سمت خود در مدیرعامل راه آهن استعفا کرد.

خطای انسانی نتیجه گزارش اولیه کمیسیون عالی سوانح راه آهن

جلسه رسیدگی به این حادثه به ریاست معاون اول رییس جمهور و حضور چند وزیر و گزارش عاشوری رییس کمیسیون عالی سوانح راه آهن برگزار شد که در بررسی اولیه عاشوری عملکرد سیستم الکترونیک هوشمند مدیریت حمل و نقل ریلی را بدون خطا ارزیابی کرد و تصمیم نادرست و خطای فاحش انسانی چند نفر نظیر لکوموتیوران، مسئول سیستم کنترل کننده هوشمند و مسئول کنترل خط را از عوامل بروز این حادثه ناگوار دانست.

سرعت ۱۳۰ کیلومتری در قطار در زمان برخورد

وی همچنین با بیان این که قطار مشهد - تبریز در ساعت ۶:۳۲ به دلیل نقص فنی در لاین متوقف شد، اظهار کرد: قطار دوم حدود شش کیلومتر قبل از قطار اول با قرمز شدن چراغ ایستاد اما پس از مدتی لکوموتیوران با متصدی CTC تماس گرفته و اجازه می‌خواهد که سیستم مکانیزه لکوموتیو را خاموش کرده و به صورت دستی حرکت کند.عاشوری افزود: ساعت ۷ صبح زمان تعویض شیفت متصدی CTC بوده و نفراتی که در بخش کنترل هستند موظفند در صورت بروز هرگونه مسئله مهم آن را در دفاتر ثبت کنند.وی گفت:متصدی جدید بدون توجه به این که قطاری در مسیر متوقف است، اجازه حرکت به صورت دستی را به قطار مشهد - سمنان می‌دهد و راننده لکوموتیو نیز با بخش کنترل تردد قطارها برای گرفتن مجوز اصلی و نهایی تماس نمی‌گیرد.

طبق قوانین راه‌آهن، لکوموتیوران باید پس از دریافت مجوز اولیه با بخش کنترل تردد حرکت قطارها با استفاده از بیسیم تماس می‌گرفت ولی متاسفانه لکوموتیوران این کار را نکرد و با همان مجوز اولیه سیستم مکانیزه را خاموش کرد و قطار به حرکت درآمد.به گفته عاشوری با توجه به فاصله‌ای که دو قطار از هم داشتند سرعت قطار دوم از صفر تا نقطه‌ای که به قطار بعدی برخورد می‌کند به ۱۳۰ کیلومتر در ساعت می‌رسد. اگر چه این قطار مجاز بوده تا ۱۴۰ کیلومتر بر ساعت نیز برود و از طرفی چون قطار اول سر قوس متوقف شده و دو طرف آن نیز تپه بوده است لکوموتیوران قطار دوم موفق شده تنها هشت ثانیه قبل ترمز قطار را بکشد.

حدود ۱۰ نفر در این فرآیند نقش داشتند

وی درباره نتایج بررسی این گزارش گفت: بررسی‌ها به استناد مکالمات ضبط شده و سیستم مکانیزه انجام شده اما واقعیت امر این است که برای بررسی دقیق‌تر ماجرا و مشخص شدن مقصران که تقریبا حدود ۱۰ نفر در این فرآیند نقش داشتند باید هر کدام مورد بازجویی قرار گیرند و دفاعیات آنها نیز شنیده شود.رییس کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن در پاسخ به این سوال که متصدیان شیفت اول CTC نقص فنی قطار اول و توقف آن را در دفاتر ثبت کرده بودند یا خیر، گفت: در این زمینه دو مدرک وجود دارد که یکی از مدارک نشان می‌دهد که مورد ثبت شده اما مدرک دیگر هنوز به دستمان نرسیده است.عاشوری تصریح کرد: موضوعی که محرز شده این است که سیستم CTC درست عمل کرده و قطار را متوقف کرده است اما قطار به صورت دستی راه افتاده و خطای انسانی در این زمینه رخ داده است.

رضاییان:در ۳ لایه خطای مدیریتی وجود داشته است

در همین ارتباط، محمد حسین رضاییان کارشناس حوزه ریلی نیز در گفت‌وگو با خبرنگار مهر، ابعاد دیگری از موضوع را باز کرده وعدم پیاده سازی کامل سیستم کنترل اتوماتیک قطارها به همراه انجام خطاهای انسانی در چندین لایه مدیریتی را عامل این حادثه می داند.وی می‌گوید: سیستم کنترل اتوماتیک قطار در خط ریلی تهران- مشهد به صورت کامل اجرایی نشده است و براساس گفته ماموران ایستگاه های این مسیرریلی، افزایش خطاهای این سیستم هم مورد توجه مسئولان نبوده و به امری عادی تبدیل شده بود.

ترقه ای که با ید در فاصله ۵۰۰ متر عقب‌تر بر روی ریل قرار می گرفت

وی می افزاید: خطای انسانی در این حادثه تنها از سوی مدیر کنترل ایستگاه رخ نداده بلکه در چندین لایه ناهماهنگی‌هایی وجود داشته است.به گفته این کارشناس حوزه ریلی، زمانی که یک قطار به هر علتی متوقف می شود لکوموتیوران برای آگاه سازی لکوموتیوران قطار بعدی، ترقه ای را در فاصله ۵۰۰ متر عقب تر بر روی ریل قرار می‌دهد تا با عبور قطار و ترکیدن ترقه، لکوموتیوران ترمز را بکشد که دراین حادثه چنین هشداری از سوی لکوموتیو تبریز-مشهد انجام نشده است.رضاییان اضافه می کند: خطای بعدی ازسوی لکوموتیوران قطار سمنان- مشهد انجام شده، زیرا بعید به نظر می رسد که در بیابان، قطار متوقف شده در فاصله هزار متری قابل مشاهده نباشد پس این لکوموتیو ران باید عکس العمل سریعتری انجام می داد.

وی ادامه می دهد: با وجود اینکه لکوموتیوران قطارجلویی اعلام توقف کرده اما به علت تغییر شیفت در پست تلفنگرام ایستگاه، مامور قبلی این توقف را به مامور شیفت بعدی اعلام نکرده است و سرانجام ماموران ترافیک مرکز کنترل شاهرود (ایستگاه اصلی اجرای سیستم ATC) مسدود بودن خط را مشاهده کرده اما به دلیل تکرار در اشتباه‌های این سیستم، چراغ قرمز و هشدار را سبز (عبور) کرده و منجر به بروز این حادثه شده است.این کارشناس صنعت حمل و نقل می گوید: اگر هرکدام از این افراد فعالیت خود را به درستی انجام می‌دادند، شاهد وقوع چنین حادثه ای نبودیم اما متاسفانه تمامی این ماموران به صورت همزمان دچار خطا شدند.

به گفته این کارشناس، علاوه بر خطای انسانی، تجهیزات لازم از جمله سیستم بالیس روی خط ریلی تهران- مشهد نصب نشده است، در حالی که برای اجرای کامل سیستم کنترل اتوماتیک قطار، باید برخی تجهیزات برروی قطار و برخی روی خط نصب شوند و یک سری نرم افزارها هم برای مدیریت این تجهیزات باید استفاده شود.رضاییان تصریح می کند: چون تجهیزات بالیس به صورت کامل اجرایی نشده است امکان خطای انسانی افزایش یافته و چنین حادثه ای رخ داده است البته این موضوع نمی تواند عامل خطای انسانی در بروز این حادثه را کمرنگ کند.

طرح استیضاح وزیر راه و شهرسازی

در این میان طرح استیضاح وزیر راه وشهر سازی نیز تهیه وتعداد امضاهای نمایندگان متقاضیاستیضاح عباس آخوندی به علتسوءمدیریت که موجب حادثه مرگبار ریلی در خط آهنتبریز ـ مشهد شد به ۵۰ رسید.به گزارش فارس رضا شیران خراسانی نماینده مردممشهد در مجلس با اعلام این خبر گفت: طرح استیضاح وزیر راه و شهرسازی روز یکشنبه تقدیم هیئت‌رئیسه مجلس خواهد شد.

جهانگیری :هر کسی حادثه برخوردقطار را تبدیل به مسئله سیاسی کند، به کشور ظلم کرده است

این در حالیست که معاون اول رئیس‌جمهور در جلسه بررسی حادثه قطار سمنان درباره طرح برخی اظهارات مبنی بر استیضاح وزیر راه در پی تصادف دو قطار در استان سمنان اظهار کرد: موضوع برخورد دو قطار موضوعی مهم است و جناحی نیست و هر کسی که بخواهد این مسائل را تبدیل به مسائل سیاسی،‌ گروهی و تسویه حساب‌های سیاسی کند به کشور ظلم کرده است.جهانگیری همچنین افزود:عوامل و مقصران نه تنها عزل بلکه به دادگاه هم معرفی می شوند.وی همچنین به ترکان، مشاور رییس جمهور ماموریت داد تا با تشکیل کمیته ای گزارشی از دلایل وقوع حادثه تلخ قطار و معرفی مقصران این سانحه دردناک را ارائه کند.

بازداشت 3 نفر درارتباط با فاجعه قطار محور سمنان

در همین حال دادستان عمومی و انقلاب مرکز استان سمنان با بیان اینکه3 نفر از عوامل حادثه برخورد قطارهای مسافری که روز جمعه در مسیر سمنان - دامغان رخ داد؛ بازداشت شدند، افزود: در جریان رسیدگی به این پرونده 3 نفر شامل مسئول مرکز کنترل فرماندهی راه آهن شمال شرق کشور مستقر در شاهرود، مسئول مرکز کنترل خطوط و مسئول شیفت مرکز کنترل بازداشت شده اند.به گزارش خبرگزاری هاحیدر آسیابی ادامه داد: دادستان شاهرود و قاضی کشیک از ساعت 19 جمعه تا 3 بامداد شنبه مشغول انجام تحقیقات این حادثه بودند و به همین منظور افراد بازداشت شده تفهیم اتهام و با صدور قرار تامین روانه زندان شده اند.وی افزود: دستورهای لازم برای شناسایی سایر مقصران این حادثه صادر و کمیسیون بررسی فنی حوادث، مسئول بررسی فنی شده و اعلام شده است که هر چه زودتر این کمیسیون تشکیل و نظر کارشناسی را به صورت کتبی و رسمی اعلام کند.

آمار قطعی فوتی ها 45 نفر است

معاون امداد و نجات هلال‌احمر استان سمنان، آمار قطعی فوتی حادثه قطار را 45 نفر اعلام کردوآخرین آمار مصدومان نیزازسوی اورژانس82 تن اعلام شد.این درحالی است که به دلیل شدت سوختگی برخی از مصدومان، احتمال افزایش فوتی های این حادثه وجود دارد.وی با بیان اینکه مسافران اکثرا در خواب بودند، خاطرنشان کرد: خیلی از مسافران در همان ثانیه‌های اول حادثه و بعد از برخورد دو قطار جان داده بودند، در چنین مواقعی معمولا بر اثر همان برخورد اولیه و برخورد سر با بدنه قطار و یا دیگر موانع داخل قطار، فرد فوت شده یا آسیب می‌بیند.

دلیل طولانی شدن اطفای حریق

علی یحیایی معاون امدادونجات هلال احمر استان سمنان در پاسخ به پرسشی درباره اینکه چرا اطفای حریق ساعت‌ها طول کشید، به دور بودن و خاکی بودن مسیر برای عبور خودروهای آتش نشانی اشاره کرد و افزود: حجم آتش بالا بود و واگن کاملا آتش گرفته بود.وی در پاسخ به این پرسش که چرا حجم آتش این همه زیاد بود، افزود: بدنه قطار به غیر بدنه بیرونی که از آهن است، مابقیقابل اشتعال است. بخش زیادی از آن چوب است و حجم زیادی از جنس ابر و اسفنج دارد، صندلی‌ها و پرده‌ها، همه و همه به شعله‌ور شدن بیشتر آتش کمک کرده بود.

۲۷ جسد قابل شناسایی نیستند

دکتر احمد شجاعی رئیس سازمان پزشکی در بازدید از مراحل شناسایی اجساد کشته شدگان حادثه سمنان گفت: از 36 جسدی که ازحادثه قطار سمنان به تهران منتقل شده‌اند، 9 نفر قابل شناسایی و 27 جسد غیرقابل شناسایی هستند. او افزود: طی چند روز آینده آزمایش‌های DNA نیز انجام و اجساد تحویل استان آذربایجان شرقی داده می‌شوند اما برای تشخیص هویت نیاز است که از بستگان درجه یک نیز آزمایش انجام شود.به گفته رئیس سازمان پزشکی قانونی تا یک هفته آینده به شرط اینکه خانواده‌ها برای انجام آزمایش به پزشکی قانونی مراجعه کنند، هویت اجساد به صورت موردی مشخص می‌شود.