بیمه اجباری سلامت برای چه کسانی رایگان است؟

ایسنا: با آغاز به کار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای ایرانیان محقق شود؛ ‌ طرحی که برای پوشش پنج میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد اما، ‌با آغاز به کار این طرح ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند. این درحالی بود که بودجه متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه شدگان تغییری نکرد و همین موضوع چالشی شد برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد.

بر همین اساس هم طاهر موهبتی - مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در جلسه‌ اخیرش با علی لاریجانی - رییس مجلس شورای اسلامی گفت: با توجه به کسری بودجه، راهکارهایی مد نظر قرار گرفت تا بتوانیم به مدیریت منابع و مصارف دست یابیم؛ به گونه‌ای که هشت درصد هزینه‌ها نسبت به سال گذشته کاهش یافت.

وی همچنین در این دیدار تاکید کرد: پیش‌بینی ما برای اعتبارات مورد نیاز در سال ۹۹ حدود ۲۲ هزار میلیارد تومان است که از مجلس می‌خواهیم از این موضوع حمایت کند.

از طرف دیگر، به استناد بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه، آیین‌نامه اجرایی بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع توسط هیئت وزیران در جلسه ۲۷ مرداد ۱۳۹۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه، تصویب شد.

این طرح در حالی مطرح شد که پیش بینی می‌شود حدود ۶ تا ۷ میلیون نفر در کشور فاقد هر نوع بیمه درمانی باشند. به این ترتیب بر اساس طرح "پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی"، افراد فاقد بیمه درمانی موظفند نسبت به بیمه کردن خود اقدام و به شعب دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند.

۵ صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت

بیمه سلامت در حال حاضر در پنج صندوق فعالیت می‌کند؛ صندوق کارکنان دولت که تنها در استان تهران حدود یک میلیون نفر بیمه شده دارد، صندوق سایر اقشار که در آن یک سازمان برای کارکنان خود اقدام به خرید خدمات بیمه می‌کند که در میان سازمان‌های طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت می‌توان به سازمان بهزیستی، بنیاد شهید و... اشاره کرد. صندوق سوم صندوق روستایی است که تاکنون تنها در استان تهران حدود ۲۱۲ هزارنفر روستایی تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیمه سلامت همگانی نیز صندوق چهارم است که از سال ۹۳ آغاز به کار کرد و ۱۱ میلیون نفر به صورت رایگان اقدام به دریافت دفترچه کردند و در نهایت هم صندوق پنجم که تحت عنوان بیمه سلامت ایرانیان فعالیت می‌کند.

۱۳ آبان؛ آغاز پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی

اکنون هم که قرار است بنابر قانون، تمام افراد از پوشش بیمه‌ای بهره‌مند شوند، به اذعان دکتر حسینی - مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، بیمه سلامت از تاریخ ۱۳ آبان ماه سال جاری اقدام به ادغام صندوق‌های بیمه سلامت همگانی و ایرانیان تحت عنوان بیمه سلامت همگانی ایرانیان می‌کند.

بیمه اجباری همگانی، برای همه رایگان نیست

طرح پوشش اجباری بیمه همگانی اما دیگر قرار نیست برای همه افراد به شکل رایگان باشد. پس از آنکه بدهی‌های سازمان بیمه سلامت با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان رایگانش از ۵ میلیون نفر به ۱۱ میلیون نفر بدون تخصیص بودجه مجدد، افزایش یافت، علاوه‌ بر رفع‌ همپوشانی‌های بیمه‌ای، آزمون ارزیابی وسع راه دیگری بود تا افرادی که خودشان توانایی پرداخت حق بیمه‌ دارند، از پوشش بیمه رایگان خارج شوند؛ حق بیمه‌ای که برای هر نفر سالانه معادل ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان است.

بر همین اساس با ورود وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی؛ متقاضیان بیمه سلامت، توسط این وزارتخانه و با اعلام رضایت خود درخصوص دهک درآمدی‌شان، ارزیابی وسع می‌شوند و چنانچه در دهک درآمدی اول تا سوم قرار گیرند و یا به عبارتی افرادی که تا ۴۰ درصد حداقل حقوق مصوب شده توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی را دریافت می‌کنند، تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت خواهد شد.

گروه دومی که برای ارزیابی وسع‌شان اقداماتی صورت می‌گیرد، افرادی هستند که ۴۰ درصد حداقل حقوق را دریافت می‌کنند و در دهک درآمدی ۴ قرار دارند. ۵۰ درصد حق بیمه این دهک را نیز دولت پرداخت می‌کند و مابقی را خودشان. اما افرادی که حقوق‌شان بالاتر از حداقل حقوق مصوب است، صد در صد سرانه حق بیمه خود را خودشان پرداخت می‌کنند. بنابر اظهارات مدیران سازمان بیمه سلامت، ارزیابی وسع از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی صورت می‌گیرد و سازمان بیمه سلامت هیچگونه دخالتی در این موضوع نداشته و تمام اطلاعات درآمدی به دست آمده از افراد نیز نزد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محفوظ خواهد ماند.

تعیین تکلیف بیمه‌شدگان رایگانی که توان پرداخت حق بیمه دارند

اما تکلیف کسانی که تاکنون بیمه رایگان بوده‌اند و پس از ارزیابی وسع ممکن است مشخص شود دیگر خودشان توانایی پرداخت حق بیمه خود را دارند، چه می‌شود؟ به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، کسانی که تاکنون بیمه‌ رایگان بوده‌اند تا تاریخ ۳۱ فروردین سال آینده همچنان بیمه رایگان خواهند بود و در شش ماه آتی تا تاریخ مذکور این افراد دفترچه بیمه شش ماهه با ۱۲ برگ دریافت می‌کنند.

پس از موعد مقرر اگر در ارزیابی وسع مشخص‌ شود می‌توانند حق بیمه خود را به شکل کامل و یا بخشی از آن را پرداخت کنند، از ۳۱ فروردین ۹۹ به بعد حق بیمه پرداخت خواهند کرد. همچنین ارزیابی وسع برای روستاییان نیز مانند سایرین انجام می‌شود و پس از آن، چه در صورتی که مقرر شود فرد خود می‌تواند وجه بیمه را پرداخت کند و چه مقرر شود پرداخت به عهده دولت است، افراد در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات دریافت می‌کنند.

چند ایرانی بیمه درمان ندارند؟

طبق برآورد سازمان بیمه سلامت حدود ۶.۵ تا ۷ میلیون نفر در کشور فاقد پوشش بیمه‌ای هستند که حدود ۱۰ درصدشان ساکنین تهران هستند. البته بنابر گفته مدیرعامل این سازمان، آماری که مرکز آمار ارائه می‌دهد از این عدد بیشتر است.

حذف "بیمه روی تختِ بیمارستان‌"

نکته بسیار مهم اما برای مردمی که تا پیش از این تنها در زمان بروز بیماری و گاها حتی روی تخت بیمارستان اقدام به بیمه شدن می‌کردند این است که بنابر آیین‌نامه جدید این سازمان از این پس مقرر شده است تا دوره انتظار ۱۰ روزه برای فرد بیمه شده در نظر گرفته شود؛ این به آن معناست که از روزی که فرد بیمه می‌شود تا مدت ۱۰ روز نمی‌تواند خدمات مربوط به آن بیماری‌را که به خاطرش روی تخت بیمارستان قرار گرفته را دریافت کند. به گفته مدیرعامل سازمان بیمه‌سلامت این موضوع دقیقا هم‌راستا با اهداف بیمه است که مردم مکلف می‌شوند در زمان سلامتی خود را نسبت به بلایا بیمه کنند تا در زمان بیماری از خدمات بیمه خود استفاده کنند.

پوشش بیمه همگانی اجباری در حالی قرار است از امسال آغاز به کار کند که به اذعان مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، محلی از بودجه در سال جاری به این موضوع اختصاص نیافته است و مسئولان این سازمان ابراز امیدواری می‌کنند سازمان برنامه و بودجه نسبت به تامین بودجه این طرح در سال آینده اقدامات مناسبی انجام دهد. اما در عین حال هنوز محل تامین بودجه این طرح در سال جاری به صورت رسمی اعلام نشده است.

موضوعی که می‌تواند دغدغه‌ای باشد برای طرفین قرارداد این سازمان بیمه‌گر که آیا عدم شفافیت در تخصیص بودجه آغاز به کار طرح اجباری بیمه سلامت، می‌تواند منجر به افزایش بدهی‌های این سازمان به داروخانه‌ها، بیمارستان‌ها و سایر مراکز طرف قرارداد باشد یا خیر؟