افزایش حق بیمه و سقف تعهدات «بیمه تکمیلی»

خبرگزاری ایسنا: رئیس کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی جزییات بسته تعهدی بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان را تشریح و حق بیمه کسر شده بابت این امر در بسته خدمتی جدید را به ازای هر نفر ۴۴ هزار تومان اعلام کرد.

علی اصغر بیات جمعیت کنونی تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان را ۳ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر اعلام کرد و گفت: این درحالیست که این جمعیت در سال ۹۲ که بیمه درمان تکمیلی را آغاز کردیم، دو میلیون و ۳۰۰ هزار نفر بود. این امر نشان دهنده استقبال بازنشستگان از بیمه تکمیلی است و به همین دلیل کانون عالی باتوجه به اهمیت موضوع و صرف صلاح و ملاحظات خود سعی کرده شرکتی را انتخاب کند که بتواند توان مدیریتی و مالی داشته باشد و جمعیت بزرگ بازنشستگان را پوشش درمانی دهد؛ در این راستا با حساسیتی ویژه موضوع بیمه تکمیلی دنبال و قرار داد مربوطه را نهایی کردیم.

وی با بیان اینکه مشمولینی که از سال‌های گذشته و پیش از این در لیست قرار داد بیمه تکمیلی قار داشتند به صورت خودکار در لیست قرارداد جدید نیز قرار می‌گیرند اظهار کرد: به آن عده از بازنشستگانی که بیمه تکمیلی ندارند، در قرارداد جدید، سه ماه فرصت داده شده تا به کانون‌های بازنشستگان محل سکونت خود مراجعه و فرم ثبت نام را برای خود و افراد تحت تکفل پر کنند. همچنین افرادی نیز هستند که به هر علتی ممکن است تمایل به این خدمات نداشته باشند؛ این افراد نیز سه ماه فرصت دارند به کانون‌های بازنشستگان مراجعه کنند و انصراف دهند و اگر حق بیمه‌ای نیز از این افراد کسر شده، به آنها عودت داده می‌شود.

بیات در پاسخ به اینکه آیا حق پرداختی بیمه تکمیلی نسبت به سال قبل تفاوتی کرده است؟ گفت: سال قبل حق بیمه به ازای هر نفر ۳۸ هزار و ۲۰۰ تومان بود، اما امسال این رقم ۴۴ هزار تومان است. سازمان تامین اجتماعی در پرداخت حق بیمه مشارکت دارد و به ازای هر نفر ۳ هزار تومان متقبل شده است که سالانه حدود ۱۲۰ میلیارد تومان اعتبار می‌خواهد.

وی ادامه داد: همچنین تعهدات درمانی ۱۵ درصد افزایش یافته است. در قرارداد جدید، سقف تعهدات نسبت به بیماران خاص ۳۳ درصد افزایش یافته است. بستری فوق تخصص‌ها سال گذشته ۱۵ میلیون تومان بود که امسال به ۲۰ میلیون تومان ارتقاء یافته است. همچنین هزینه تحت پوشش بستری عمومی ۶ میلیون تومان بوده است که این رقم برای سال جاری نیز معادل همین ۶ میلیون است. هزینه‌های پاراکلینیک‌های سطح یک از ۷۰۰ هزار تومان سال گذشته به ۸۰۰ هزارتومان در سال جاری و پاراکلینیک‌های سطح دوم نیز از ۵۰۰ هزار تومان به ۶۰۰ هزار تومان در سال جاری افزایش یافته است.

رئیس کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی ادامه داد: همچنین سقف در نظر گرفته شده برای پوشش جراحی‌های فوق تخصص شامل پیوند قلب، کلیه، مغز استخوان، کبد، کلیه، اعمال جراحی‌های لگن و جراحی‌های سنگین است که برای بیماران خاص، سرطانی و ... چه برای داروها و چه برای جراحی ۲۰ میلیون تومان لحاظ شده است.

وی درباره نحوه مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه آتیه‌سازان حافظ نیز گفت: بیمه شدگان اگر به مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قراداد با سازمان تامین اجتماعی و شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه کردند، درصورت نیاز به جراحی می‌توانند به شعبات شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه و معرفی‌نامه دریافت کنند که در این نوع بیمارستان‌ها که طرف قرارداد بیمه پایه (تامین اجتماعی) و بیمه‌گر دوم (آتیه‌سازان حافظ ) هستند، بیماران هیچ هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند.

بیات افزود: در صورتی که بازنشستگان به مراکز درمانی مراجعه کردند که فقط طرف قرارداد بیمه گر دوم (آتیه سازان حافظ ) باشد و قراردادی با بیمه پایه نداشته باشد، باید هزینه و فرانشیز درمان را از جیب پرداخت و سپس با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی حق ۳۰ درصدی فرانشیزشان را دریافت کنند. همچنین شرکت بیمه گر(آتیه‌سازان) را ملزم کرده‌ایم با کلیه بیمارستان‌های خصوصی و دولتی و خیریه قراداد ببندند تا بیماران ما مشکلی در این زمینه نداشته باشند. همچنین در ابتدای قرارداد لیست مراکز طرف قرارداد را پیوست قرار داد می‌کنیم و شرکت بیمه‌گر ملزم است تا پایان قرارداد، تهعد خود را با مراکز درمانی حفظ کند.

وی ادامه داد: همچنین بیمه‌شدگان برای دریافت خدمات پاراکلینیکی نیز می‌توانند معرفی نامه دریافت کنند و اگر آن مرکز طرف قرارداد تامین اجتماعی نبود، هزینه را از جیب پرداخت می‌کنند و با ارائه اسناد پزشکی به آتیه‌سازان، این شرکت بیمه گر ملزم است ظرف ۳۰ روز خسارت را به بیمه شده پرداخت کند.

بیات که در برنامه‌ای تلویزیونی صحبت می‌کرد با اشاره به نحوه نظارت بر خدمات بیمه تکمیلی درمان گفت: تیم نظارتی قوی در کانون عالی داریم اما برای امسال تصمیم داریم تیم نظارتی ویژه و قوی در مراکز استان‌ها برقرار کنیم تا به طور کلی نظارت کامل بر روی مراکز داشته باشند و به صورت رندم پرونده‌های بیماران را چک کنند.

رئیس کانون عالی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به اینکه آیا تاکنون شکایتی در این زمینه دریافت کرده‌اید؟ اظهار کرد: اینکه بخواهیم ادعا کنیم رضایت‌مندی ما ۱۰۰ درصد است، هیچکس نمی‌تواند چنین ادعایی کند اما با تمام توان تلاش می‌کنیم این مقدار پولی که به عنوان حق بیمه از بازنشستگان کسر می‌شود و به شرکت بیمه‌گر پرداخت می‌شود را نظارت کنیم.