اهمیت غربالگری سندرم داون

وب‌سایت زندگی آنلاین - دكتر اشرف السادات*: در سال ۱۹۳۰ ژنتیكی بودن سندرم داون مشخص شد و علت این اختلال تریزومی كروموزوم ۲۱ تشخیص داده شد.

در سال‌های بعد عوامل دیگر مانند جابه‌جایی و موزائیسم هم شناخته شد. به طور كلی علت ۹۵ درصد سندرم Non disjunction است كه این جدا نشدن كروموزوم ۲۱ طی مرحله میوز، ارتباط با سن مادر دارد.

Translocation یا جابه‌جایی كروموزوم ۲۱ اضافی با قسمتی از كروموزوم مثلا كروموزوم ۱۴ در ۴-۳ درصد موارد مسئول سندروم داون است.

در اینجا تعداد كروموزوم طبیعی است ولی شكلی از تریزومی است.

بالاخره ۲-۱ درصد موارد تریزومی ۲۱ بر اثر موزائیسم اتفاق می‌افتد كه این مسألهه موتاسیون ارثی است. در اینجا بعضی سلول‌ها تریزومی ۲۱ و بعضی سلول‌ها نرمال هستند.

سندروم داون با شیوع ۴/۱ مورد در هر هزار زایمان شایع‌ترین اختلال كروموزومی است.

هرچند احتمال بروز سندروم داون با افزایش سن مادر بالا می‌رود اما اكثر نوزادان مبتلا از مادران زیر ۳۵ سال سن هستند، زیرا كه تعداد بارداری در این سنین بیشتر است.

روش‌های غربالگری سندروم داون

غربالگری براساس سن مادر قدیمی‌ترین روش غربالگری محسوب می‌شود كه فقط حدود ۲۰ درصد سندرم داون تشخیص داده می‌شود و میزان تست‌های تهاجمی مثل آمنیوسنتز و CVS را بالا می‌‌‌برد و این تست‌ها خود هزینه‌های زیادی به بیمار تحمیل می‌كند و به علاوه خطر سقط را هم در پیشش دارد.

روش دیگر غربالگری سندروم داون استفاده از محصولات جفتی جنین یا ماركرهای بیوشیمیایی است كه شامل تست سه گانه (Triple marker) شامل آلفافیتوپروتئین، استریول غیركونژوگه و گونادوتروپین جفتی است كه مقایسه اینها با مقادیر نرمال اساس تست است.

آلفافیتوپروتئین

در سال 1970 متوجه شدند میزان آلفافیتوپروتئین در سرم مادران دارای جنین مبتلا به NTD بالا می‌رود كه از آن زمان به عنوان تست غربالگری نقص لوله عصبی معرفی شد. سال‌ها بعد مشخص شد كه آلفافیتوپروتئین در سندروم داون كاهش می‌یابد و از آن پس به عنوان جزء ماركر سه تاییی درآمد.

این پروتئین مشابه آلبومین است كه ابتدا در كیسه زرده سپس در كبد جنین ساخته می‌شود و وارد گردش خون مادر می‌شود. این ماده تا اواخر سه ماهه دوم افزایش و سپس كاهش می‌یابد.

استریول غیركونژوگه

استریول غیركونژوگه در جفت، كبد و آدرنال جنین ساخته و وارد گردش خون مادر شده و تا اواخر حاملگی افزایش می‌یابد.

گونادوتروپین كوریونیك (HCG)

اولین محصول قابل‌ اندازه‌گیری در حاملگی است كه تا هفته ۱۲ در خون افزایش و سپس رو به كاهش می‌گذارد، در سال ۱۹۹۰، HCG و استریول غیر كونژوگه و AFP به عنوان ماركر سه گانه غربالگری تریزومی‌ها معرفی شدند.

وقتی این سه ماركر همراه سن مادر در غربالگری استفاده شود میزان قدرت تشخیص به ۷۰ درصد می‌رسد و تقریبا ۵ درصد حاملگی‌ها به طور كاذب مثبت می‌شوند. این سه ماركر در تریزومی ۱۸ كاهش می‌یابند.

Inhibin A یك گلیكوپروتئین جفتی است كه تا هفته ۲۰- ۱۶ حاملگی میزان ثابتت داشته سپس افزایش مختصری تا انتهای بارداری دارد این ماركر در جنین مبتلا به سندروم داون ۲ برابر می‌شود. اضافه كردن Inhibin A به تست سه گانه قدرت تشخیص را به ۸۰ درصد می‌رساند.

این ماركرهای چهارگانه با اینكه هر كدام به نحوی با سندروم داون ارتباط دارند اما هیچكدام به تنهایی قدرت تشخیص ندارند و باید همزمان با هم استفاده شوند. بهترین زمان انجام تست چهارگانه هفته ۱۸- ۱۶ است كه میزان افزایش و یا كاهش ماركرهای چهارگانه كم است و بروز خطا در سن بارداری تاثیر زیادی در نتیجه آزمایش نمی‌گذارد.

البته سن حاملگی دقیق، تاثیر زیادی دارد. مقادیر این ماركرهای چهارگانه با میزان جمعیت در آن بارداری خاص مقایسه شده به صورت (Multiple of Medlan) MOM نشان داده می‌شود و سپس احتمال بروز تریزومی ۲۱ از روی محاسبات آماری روی MOM‌ها، سن بیمار و پارامترهای دیگر محاسبه می‌شود.

نرم‌افزارهای مخصوصی برای این محاسبات وجود دارد كه ریسك بیمار را به صورت عددی و یا منحنی نشان می‌دهند،همچنین پارامترهای وزن، مصرف سیگار، دیابت، روش‌های ART مثل IVF و دوقلویی باید در نظر گرفته و MOM تصحیح شده به دست آید.

به عنوان مثال وزن زیاد بیمار سبب پایین بودن كاذب این ماركرها می‌شود و یا سطح AFP در افراد دیابتیك پایین‌تر از طبیعی است.

مصرف سیگار (HCG (MOM را افزایش می‌دهد و حاملگی دوقلو هر چهار MOM را به نصف كاهش می‌دهد كه همه اینها باید محاسبه شوند و نكته مهم این است كه MOM یك بیمار باید از مدیان‌های همان جامعه استفاده شود و مدیان‌های جمعیت‌های دیگر قابل استفاده نیست.

میزان ماركرها در روزها و هفته‌های مختلف بارداری تغییر می‌یابد كه لازم است برای به دست آوردن MOM صحیح سن دقیق بارداری را مشخص كنیم، سونوگرافی دقیق‌ترین روش تخمین سن بارداری است كه حساسیت كواد ماركر را افزایش می‌دهد.

به علاوه سونوگرافی در سه ماهه اول اطمینان از زنده بودن جنین و سلامت آن را هم می‌دهد.

آیا همه زنان حامله باید در مقابل سندروم داون غربالگری شوند؟

ایده‌آل آن است كه غربالگری آنوپلوئیدی به همه زنان قبل از هفته 20 حاملگی توصیه شود (ACOG) بدون توجه به سن مادر باید ببینیم چه تست‌هایی در دسترس است، و بیمار مشاوره شود كه كدام تست را می‌خواهد انجام دهد و در صورت مثبت بودن جهت سندروم داون آیا حاضر به انجامم تست‌های تهاجمی است یا نه؟

به طور كلی خانم‌هایی كه برای اولین بار در سه ماهه دوم مراجعه می‌كنند بهتر است از Triple testیا Quad كشت استفاده كنند برحسب اینكه كدام یك از آن منطقه شما وجود دارد ولی اگر در سه ماهه اول مراجعه كرده است بهترین استراتژی مدل‌هایی است كه سه ماهه اول و دوم را به كار می‌گیرد.

بدون توجه به نوع غربالگری پیشنهاد شده به بیمار باید درباره میزان مثبت كاذب، مزایا و معایب و محدودیت‌ها و ریسك‌های تست‌های تهاجمی تشخیصی یا بیمار مشاوره كرد و انتخاب غربالگری بسته به فاكتورهای بسیاری مثل سن حاملگی در اولین ویزیت، تعداد جنین‌ها و سابقه مامایی قبلی، سابقه فامیلی و امكان اندازه‌گیری NT حساسیت تست و تمایل بیمار برای تشخیص زودتر دارد.

بعضی از بیماران مشاوره با یك پریناتولوژیست یا یك متخصص ژنتیك بیشتر بهره می‌برند و باید همیشه عیب تست غربالگری را كه همانا عدم تشخیص همه موارد است گوشزد كرد یا به عبارتی دیگر غربالگری همه موارد مبتلا را تشخیص می‌دهیم.

*متخصص زنان و زايمان