جنبش شک به پزشک در ایران (۱)

ماهنامه اندیشه پویا: رابطه پزشک و بیمار پیچیده و شکننده است. در یک سوی این رابطه بیماری قرار دارد که درد و آسیب بدنی و روانی ناشی از بیماری با نگرانی و استرس ناشی از آن چه در پیش روست وی را آسیب پذیر و مضطرب ساخته است. در سوی دیگر این رابطه پزشک ایستاده که قرار است با اتکا به دانش و تجربه سالیان تحصیل و طبابت با انتخاب بهترین درمان و ارائه مفیدترین اطلاعات، تسکین دهنده درد و نگرانی بیمار باشد.

این رابطه در بستر سیستم ارائه خدمات اتفاق می افتد که باید با تسهیل دسترسی بیمار به خدمات باکیفیت در شرایطی آرامش بخش و در زمان مناسب تکمیل کننده دوگانه فوق باشد. اما مثلث «پزشک- بیمار- سیستم ارائه خدمات» در ایران فراز و نشیب های متعددی را طی می کند و هر از چندی توجه رسانه ها و شبکه های اجتماعی به کاستی ها و اختلالات آن جلب می شود؛ که نمونه اخیر آن را می توان با نگاهی اجمالی به بیانیه ها و مقالات مرتبط با چگونگی درمان آقای کیارستمی جست.

سیر تجمعی نارضایتی منعکس شده در رسانه ها در طول چند سال اخیر نشان می دهد که این مشکل تنها به یک یا دو حادثه موردی محدود نمی شود و ریشه در یک سوءتفاهم عمیق تر و نارضایتی بنیادی تر دارد. سختی تحصیل و خدمت رسانی پزشکی، و هاله تقدسی که به طور سنتی به دور این حرفه شکل گرفته بود، دیگر توجیه کننده ابهامات موجود در زمینه درآمد پزشکان، همراه نکردن بیمار در فرایند درمان، وقایع سوال برانگیز پشت پرده، و نقص پاسخ گویی به دستگاه عدالت در صورت نارضایتی بیمار از خدمات نیست.

جبهه گیری واضح بین گروه بیماران و گروه پزشکان نشان از یک دودستگی و شکاف اجتماعی عمیق دارد و پاسخ های هیجانی و احساسی کمکی به پرکردن آن نمی کند. وقایعی مانند انتقادات به سیر درمان آقای کیارستمی تنها فرصت و تریبونی دراختیار افکار عمومی می گذارند که نارضایتی و بی اعتمادی خود را به ساز و کار خدمات درمانی بیان کنند. مواردی از این دست تنها منجر به نمایان شدن این زخم مزمن می شوند و به جای سرکوب و مقابله به مثل باید توجه ما را به سمت عوامل و زمینه های پشت پرده معطوف کنند؛ عواملی که درمان و ترمیم شان مطمئنا آسان و خطی نیست و با بیانیه برطرف نخواهندشد.

استیلا و افول تدریجی جایگاه پزشکان

پزشک در ایران به طور سنتی جایگاهی متعالی داشت است. گذشته از تقدس تاریخی حکیمان که عالمان همه علوم و درمانگران همه آلام پنداشته می شده اند، در ایران معاصر هم حرفه پزشکی همیشه با جایگاه اجتماعی مناسبی همراه بوده است. این نگاه متعالی به حرفه پزشکی مختص جامعه ایران نیست و پزشکان در بیش تر جوامع در بالاترین سطوح اجتماعی قرار دارند. قضاوت و تصمیمات پزشک در طب مدرن به عنوان حرف آخر و فصل الخطاب پنداشته می شده و به بیانی پزشک ناخدای کشتی ارائه خدمات درمانی بوده است. اما جایگاه حرفه پزشکی در طول زمان تغییر کرده و دوران استیلای دست نیافتنی آن به عنوان حرفه ای پیچیده و غیرقابل نظارت بیرونی گذشته است.

مطالعات سایر کشورها نشان داده اند که اعتماد عمومی نسبت به حرفه پزشکی و رهبری نظام خدمات پزشکی به مرور کاهش یافته، هر چند بیماران همچنان به پزشک بیش از سیستم خدمات رسانی اعتماد می کنند. متاسفانه در ایران مطالعه ای قابل اعتماد از شیب تغییر سازه اعتماد جامعه به پزشک در طول زمان وجود ندارد و باید به شنیده ها و نوشته ها در جراید و رسانه های فضای مجازی اکتفا کرد، اما تغییرات اخیر در نگاه عمومی به جایگاه پزشکان که در رسانه ها منعکس می شود یادآور سیر کلی افت جایگاه اجتماعی پزشکان از دوران استیلای مطلق به جایگاهی کنترل شده و پاسخ گوست که در سایر کشورها نیز مشابه چنین خط سیری مشاهده می شود.

چند دهه اول بعد از جنگ جهانی دوم را «دوران طلایی پزشکی» در امریکا نامیده اند. ویژگی مهم این دوران استیلای نهاد پزشکی به عنوان یک نهاد خودکنترل، مستقل و بسیار قدرتمند است. تالکوت پارسونز، پایه گذار مکتب کارکردگرایی و از جمله تاثیرگذارترین جامعه شناسان معاصر امریکا، در اوایل دهه 1950 میلادی در کتاب «سیستم اجتماعی» خود قاتل به وجود تمایز بنیادین بین پزشک و مشاغلی کسبی است؛ او ادعا دارد که برخلاف نهادهای تجاری که هدف غایی فعالیت شان معطوف به کسب ثروت و سود شخصی است، اخلاق حرفه پزشکی بر پایه غایتی نوع دوستانه شکل گرفته است.

از نظر پارسونز نقش بیمار تنها معطوف به دو وظیفه است: تسلیم بدن به نهاد پزشکی و پرهیز از تمارض. در مقابل پزشک وظیفه دارد با استفاده از دانش و تجربه اش به بازگشت بیمار به حالت عادی و سلامت کمک کند. از دیدگاه وی بیمار نقشی منفعل در این رابطه داراست که بر پایه اعتمادی صددرصدی شکل گرفته است. به بیان دیگر، از دیدگاه پارسونز، به علت تخصصی بودن حیطه پزشکی، نه بیمار و نه ارگان دیگر نباید در پروسه درمان دخالتی داشته باشند و باید تا جاییکه می شود دست پزشک را در حرفه اش باز بگذارند.

همسو با این دیدگاه، نظارت بر عملکرد پزشکان نیز امری تخصصی و تنها در حوزه اختیارات پزشکان دانسته می شد. این استقلال حرفه ای، محصول تلاش های پزشکان دانسته می شد. این استقلال حرفه ای، محصول تلاش های پزشکان در اواخر قرن نوزدهم وشکل گیری قوانین و ساختارهای نظام پزشکی در انگلستان و نمونه های مشابه بعدی در سایر کشورهاست. وظیفه این ساز و کارها که عموما توسط خود پزشکان اداره می شدند، استانداردسازی و نظارت بر عملکرد سایر پزشکان بود.

به گفته فرایدسون، جامعه شناس امریکایی، این نگاه تخصصی و خودنظارتی نسبت به حرفه پزشکی نتیجه ویژگی های منحصر به فرد این رشته است، چرا که پزشکان باید دانش خود را به شیوه ای نتیجه گرایانه و عمل گرایانه به کار بندند و ریسک کردن یکی از ویژگی های ذاتی حرفه پزشکی است. اما دهه ۱۹۷۰ به منزله گسستی در جایگاه پزشکان در امریکا بود. نزول جایگاه پزشکی هم به منزله کاسته شدن اعتماد عمومی و هم به منزل از بین رفتن خودگردانی و خودنظارتی بودن این ساحت بود.

از مهم ترین دلایل این تحول در امریکا می توان این موارد را برشمرد: افزایش آگاهی عمومی و گسترش شبکه های اطلاعرسانی و ارتباطات اجتماعی و افزایش سطح آگاهی از گزینه های درمانی و تجربیات سایرین، تجاری شدن ساز و کار پزشکی و دارویی و نظام مالی سوءتفاهم زا و منفعت گرا، افزایش سطح توقع از رفتار حرفه ای و مناسبات میان پزشک و بیمار، گستره و نحوه برخورد با خاطها و اهمال کاری های پزشکی. می توان گفت که همین شرایط در دهه های اخیر در ایران رخ داده است و می توان تحولاتی مشابه در رابطه پزشک و بیمار را انتظار داشت. در ادامه به بررسی دقیق تر عوامل این افول تدریجی و. شواهد آن در جامعه ایران می پردازیم.

شک بیمار، اقتضای عصر اطلاعات

در عصر اطلاعات و در جهان گوگل زده امروز برای هر سوال پاسخی (درست یا نادرست) با چند کلیک قابل دست یافتن است و با گسترش شبکه های اجتماعی افراد از تجربیات یکدیگر به آسانی مطلع می شوند؛ لذا دسترسی به منابع دانش پزشکی درباره انواع بیماری، داروها و عوارض دارویی برای شهروندان دیگر امری دست نیافتنی نیست و خط قرمز سنتی بین دانش پزشکی و فهم عوامانه دیگر کم رنگ شده است. از سوی دیگر با گسترش روزافزون مطالعات پزشکی، عملا به روز ماندن و اشراف به دانش روز برای پزشک ناممکن شده است.

در دهه ۱۹۵۰ حدود پنجاه سال طول می کشید تا حجم دانش پزشکی دو برابر شود، اما در دهه جاری این عدد به کم تر از چهار سال کاهش یافته است. در عین حال، بهبود سیستم های ثبت اطلاعات پزشکی و بالاخص گسترش استفاده از تکنولوژی های مبتنی بر کامپیوتر، باعث تسهیل پایش و به چشم آمدن موارد بیش تری از خطاها و اهمال کاری های پزشکی شده است. در پاسخ به این فزونی اطلاعات و عریان شدن عدم قطعیت های پزشکی، پارادایمی در پزشکی با عنوان «پزشکی مبتنی بر شواهد» گرفت.

برخلاف باور سنتی، تنها دانش کسب شده حین تحصیل پزشکی و تجربه سالیان طبابت برای ارائه خدمات باکیفیت کافی نیست. پزشکی در عین آن که هنر و مهارتی اکتسابی و تجربی است، دانشی گسترده مبتنی بر یک بستر علمی در حال نمود نیز هست و بدون آگاهی از نتایج جدیدترین و بایکفیت ترین مطالعات علمی، اتخاذ تصمیم درست در برخورد با بیماران ممکن نیست. اما در عین حال گسترش انفجاری حجم اطلاعات و شواهد پزشکی عملا به روز ماندن را برای پزشکان غیرممکن ساخته است.

گسترش «پزشکی مبتنی بر شواهد» نقش مهمی در نشان دادن نقایص تصمیمات پزشکی ایفا کرد و جایگاه حرفه پزشکی را از یک هنر فردی به یک پروسه گروهی و کنترل شده تغییر داد. مطالعات مروری نظام مند و راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد برای کمک به پزشکان برای به روز ماندن در وانفسای انفجار اطلاعات به وجود آمدند و مهارت ارزیابی شواهد و استخراج و ترجمه یافته های پژوهشی به تصمیمات بالینی به فهرست مهارت های مورد نیاز پزشکان افزوده شد.

در پزشکی مدرن، این که پزشک برای اتخاذ یک تصمیم تشخیصی یا درمانی در منابع اینترنتی جست و جو کند یا از ابزارهای کمکی تصمیم گیری استفاده کند، صحنه معمول و شایعی است. پزشکی مبتنی بر شواهد روی ارزیابی عملکرد پزشکان نیز موثر بوده، چرا که از پزشکان انتظار می رود برای تصمیماتی که گرفته اند شواهدی علمی و قابل دفاع ارائه کنند. اما در این شرایط پزشک دیگر آن جایگاه متعالی سنتی را نخواهدداشت و بیماران به خود حق می دهند تا تصممیات پزشک خود را به چالش بکشند و یا از سایر همکاران وی در زمینه تصمیمات پزشک شان نظرخواهی کنند.

مخارج پزشکی، نظام مالی و عدالت پزشکی

افزایش مخارج پزشکی، قدرت گرفتن شرکت های بیمه، و توسعه روزافزون و سودآوری بی حد و حصر شرکت های داروسازی و بایومدیکال در امریکا به عنوان مهم ترین دلایل نزولی نسیبی حرفه پزشکی از آغاز دهه هفتاد میلادی نام برده می شود.1

بیماران که از نظر اقتصادی تحت فشار قرار گرفته بودند، دید نوع دوستانه خود به پزشکی را از دست دادند و پزشکان را طبقه سودجو یافتند. نارضایتی های بیماران از جامعه پزشکی در غالب جنبش های اجتماعی بزرگ و کوچکی که از دهه ۱۹۷۰ آغاز شد، قابل مشاهده است. جنبش های بهداشتی در امریکا در دهه های اخیر دستاوردهای مهمی مثل لزوم کسب رضایت بیمار قبل از هر مداخله درمانی، حق دسترسی بیمار به پرونده پزشکی خود، و حق سر باز زدن از درمان را باری بیماران به ارمغان آورد.

از سوی دیگر گسترش فرهنگ مصرف گرایی و سرایت آن به ساحت های خارج از بازار، باعث تغییر نگاه افراد به خدمات پزشکی (به مثابه کالا) و تجاری شدن رابطه پزشک و بیمار شد. تجاری شدن این رابطه، تعریف پزشک را از مقام پدرسالارانه سنتی خود به یک حرفه خدماتی تقلیل داد و روابط بیمار و پزشک را از منظر قدرت شبیه به دیگر روابط تجاری و در نتیجه برابرتر کرد.

در رقابتی شدن بازار پزشکی، پزشک همواره سعی می کند بیمار را (به عنوان مشتری) راضی نگاه دارد، با پزشکان دیگر بر سر بیمار و اعتبار خود رقابت کند، و در عین حال هراسی از نظارت بیرونی (از طریق دستگاه قضایی) و دخالت شرکت های بیمه در دل داشته باشد. شرکت های بیمه هم برنامه های حمایتی سودآور دیگری، این بار برای کاهش ریسک پزشک در برابر پرونده های بی شمار دادگاهی و خطای پزشکی معرفی می کنند که قسمت قابل توجهی از درآمد پزشکان اکنون به سمت این برنامه هیا بیمه مسئولیت جاری می شود.

در دهه اخیر تحول جدیدی که در نظام مالی درمان در امریکا رخ داده، کاهش سهم پرداخت های مبتنی بر خدمت (به اصطلاح fee for service که تقریبا معادل «کارانه» در ایران است) و افزایش سهم پرداخت های مبتنی بر کیفیت (به اصطلاح pay for performance) است.

شواهد متعدد نشان داده که هرگاه بین درآمد پزشکان و میزان خدماتی که ارائه می کنند (مثلا تعداد سوندهایی که می گذارند یا تعداد سی.تی.اسکنی که تفسیر می کنند) رابطه مستقیم و قوی وجود داشته باشد، هم شانس فساد مالی در سیستم سلامت بالا می رود و هم سهم خدمات غیرضروری بیش تر می شود. در مقابل، وقتی درآمد پزشکان براساس نتایج کیفی خدمات شان (نظیر درصد مرگ و میر بمیاران، درصد بیمارانی که مدتی کوتاه پس از ترخیص از بیمارستان مجبور به بستری مجدد شده اند، و...) استوار باشد، سیستم درمانی حداکثر تلاش خود را می کند که هزینه های اضافی را کاهش بدهد و کیفیت خدمات را بالا ببرد.

بررسی اجمالی سیستم پرداخت هزینه های پزشکی در ایران نیز سیر تقریبا مشابهی را نشان می دهد. بیمار در حین مراجعه به پزشک آسیب پذیر و در اضطرار است و آمدگی چانه زنی ندارد. در این حالت درخواست پول از بیماران و خانواده شان برای ارائه خدمات پزشکی بی رحمانه و ناعادلانه به نظر می رسد. در مقابل، هرچه میزان مذاکره مستقیم بین پزشک و بیمار کم تر باشد، توجه به هر دو طرف به سمت فرایند تشخیص و درمان سوق می یابد و میزان و کیفیت خدمت با میزان پول پرداختی مبادله نمی شود. نسبت پرداخت از جیب به کل هزینه ها، یکی از شاخص های عدالت در سیستم های بهداشتی است.

کاهش این نسبت به درستی در برنامه ریزی کلان نظام سلامت در نظر گرفته شده چنان که کاهش سهم آن به سی درصد کل هزینه های درمان، در برنامه چهارم توسعه لحاظ شده بود.۲ در طول سالیان اخیر با بهبود بیمه های همگانی و لوایح حمایتی، پرداخت از جیب تا حدودی کاهش یافته و مطابق آمار بانک جهانی سهم پرداخت ازجیب در ایران از ۹۷ درصد سهم هزینه ها در سال ۱۹۹۴ به ۸۱ درصد در سال ۲۰۱۴ رسیده است. (برای مقایسه، این نرخ در ایالات متحد ۲۱ درصد و متوسط آن در کشورهای توسعه یافته ۳۶ درصد است.) اما همچنان بخش عمده ای از هزینه های درمانی، مخصوصا خدمات تخصصی که گاه کمرشکن و فقرزا هستند، مستقیم از جیب بیماران پرداخت می شود.

در ایران، سازمان های بیمه گر با وجودی که از نظر ماهیت و نقش کلی تفاوتی با همتاهای خود در سایر سیستم های سلامت ندارند اما به دلایل متعدد عملکرد نامطلوبی دارند و قادر به پرداخت به موقع و واقعی به بیمارستان ها، سایر سازمان های تامین کننده خدمات سلامت، و کارکنان آن ها از جمله پزشکان نیستند. نظام پرداخت به پزشکان هم به طور عمده بر مبنای کمیت خدمات است نه کیفیت آن. سازمان های بیمه گر که خود با مشکلات ملی مواجه هستند، قادر به پایش خدمات و برقراری نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت خدمات نیستند.

همین مشکلات مالی باعث می شود که این سازمان ها از عهده قرارداد با شمار زیادی از پزشکان معذور باشند. در نتیجه، پزشکان تمایل دارند که خدمات سبک بیمارستانی را در کلینیک ها و پلی کلینیک های خود ارائه دهند و تقریبا تمام هزینه های خود را از طریق درآمد حاصل از «پرداخت از جیب» بیماران اداره کنند. این پرداخت مستقیم مالی ممکن است در گروه اندکی زمینه ساز فساد باشد.

متاسفانه مطالعه نظام مندی در مورد گستردگی این فساد در میان جامعه پزشکی در ایران صورت نگرفته است، اما به نظر می رسد باور منعکس شده در رسانه ها در باب پاک دستی پزشکان، زیاده از حد بودن نرخ خدمات پزشکی و شیوع زیرمیزی ناشی از سوءتفاهم زا بودن نظام پرداخت از جیب و کمرشکن بودن هزینه خدمات تخصصی باشد. اگرچه در سوی دیگر این ماجرا پزشکان قرار دارند که تعرفه های دولتی خدمات را ناعادلانه می دانند.۳