گزارش نهایی سانحه قطار تهران - مشهد

خبرآنلاین: گزارش نهایی کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن جمهوری اسلامی در حادثه برخورد قطار مسافری با قطار باری در ایستگاه امروان شاهرود در ۱۵ خرداد‌ماه، تنها سه روز پس از حادثه اعلام شد.

در این گزارش چنین آمده است؛

شرح حادثه: در حادثه پانزدهم خردادماه امسال، قطار مسافری کد ۳۳۴۲ (فوق العاده ۹ تهران - مشهد) با لکوموتیو به شماره ۱۵۲۹ با تعداد ۱۲ واگن به وزن ۶۰۰ تن در ساعت ۲۰:۰۳ وارد ایستگاه سمنان شده و پس از تعویض لکوموتیوران و کمک لکوموتیوران و دریافت حکم احتیاط مبنی بر رعایت تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت از کیلومتر ۲۰۰+۳۳۳ الی ۵۰۰+۳۳۴ (روی سوزن‌های زوج ایستگاه امروان از سمت لارستان) در ساعت ۲۱:۵۷ از ایستگاه لارستان به سمت ایستگاه امروان (محل حادثه‌) حرکت می‌کند.

لازم به توضیح است به علت تعویض تراورس‌های بتونی سوزن‌های بلاک فرد، ایستگاه امروان - سرخده‌، سرخده - دامغان از پوشش مرکز CTC خارج و به صورت محلی توسط متصدی ترافیک اداره می‌شد.

به دستور مرکز کنترل ترافیک شاهرود با توجه به مسدود بودن بلاک فرد ایستگاه‌های امروان - ‌سرخده، به علت انجام عملیات تعویض تراورس متصدی ترافیک ایستگاه امروان قطار باری کد ۳۰۵ (‌با دوبله لکوموتیو ۸۴۶ و ۹۲۱ که با تعداد ۳۵ واگن مخزن‌دار خالی به وزن ۱۰۰۰ تن و به طول ۵۵۰ متر را از بلاک زوج (‌بلاک غیرمتعارف‌) سرخده - امروان قبول و به خط ۴ ایستگاه وارد می‌نماید‌ و قطار مسافری کد ۳۳۴۲ از ایستگاه لارستان قبول می‌گردد و قرار بوده این قطار در پشت چراغ ورودی متوقف باشد تا قطار مسافری کد ۱۸۵۱ مسافری حرم به حرم از خط دو به سمت لارستان از بلاک فرد عبوری شود و سپس اقدام به مسیرگیری جهت ورود و عبور قطار مسافری ف ۹ از خط ۳ نماید، با توجه به اینکه همپوشانی مسیر تنظیمی خط ۴ برای قطار باری به سمت بلاک زوج لارستان باقی مانده بوده قطار مسافری کد ۳۳۴۲ در ساعت ۲۲:۱۱ بدون توجه به رنگ قرمز سیگنال‌های علائم الکتریکی با سرعت تقریبی ۱۰۷ کیلومتر بر ساعت به ایستگاه امروان وارد و با سرعت درحدود ۶۱ کیلومتر بر ساعت با قطار باری متوقف برخورد می‌کند، متاسفانه در این حادثه یک نفر مسافر فوت شده و تعداد ۳۱ نفر مسافر و ۴ نفر از کارکنان راه آهن مصدوم و به بیمارستان اعزام می‌شوند.

در این حادثه به لکوموتیوها، سالن‌ها و واگن‌های مخزن‌دار قطار باری خسارات فراوانی وارد می‌شود.

با توجه به باز شنوی مکالمات ضبط شده از بی‌سیم ایستگاه امروان، متصدی ترافیک ۶ مرتبه در ساعت‌های ۲۲:۱۰:۰۴ و ۲۲:۱۰:۲۸ اعلام توقف به لکوموتیوران می‌دهد که پاسخی دریافت نشده است.

اقدامات انجام شده

- فرماندهی عملیات امداد و نجات و اسکان و جابه‌جایی مسافران و عملیات جمع آوری حادثه از ساعت اولیه بروز حادثه تا زمان جمع‌آوری حادثه و برقراری وضعیت عادی سیر قطارها در ستاد مرکز و ناحیه راه آهن شمال‌شرق

- اعزام کمیسیون عالی سوانح راه آهن به محل حادثه جهت بررسی بیشتر و دقیق چگونگی بروز حادثه

- انجام تحقیقات و بررسی همه مسائل مربوط به حادثه به منظور ارائه راهکارهای پیشگیرانه و جلوگیری از تکرار آن

نتیجه تحقیقات اولیه

علت حادثه: عدم رعایت مقررات عمومی حرکت و عبور از چراغ قرمز

‌مسببان حادثه:

- لکوموتیوران قطار مسافری به علت عدم توجه به رنگ زرد دو نمای خبری و قرمز سه نمای ورودی سیگنال‌های علائم الکتریکی و عدم پاسخ‌گوئی به بی‌سیم متصدی ترافیک ایستگاه امروان و کاهش ندادن سرعت با توجه به مفاد حکم احتیاط (تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت روی سوزن‌های ورودی ایستگاه امروان‌)

- کمک لکوموتیوران قطار مسافری به علت عدم هشدار به لکوموتیوران و اعلام نکردن نمای قرمز چراغ‌های علائم به لکوموتیوران و عدم یادآوری مفاد حکم احتیاط ( تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت روی سوزن‌های ورودی ایستگاه امروان)‌ و داشتن مسئولیت مشترک با لکوموتیوران

- متصدی ترافیک امروان به علت قبول همزمان دو قطار از طرفین و نداشتن امکان‌ تنظیم مسیر قطارها و اقدام به ابطال مسیر چندین مورد که موجب توقف قطارها از طرفین ایستگاه برخلاف رعایت مقررات ذیربط شده است.

- کنترلر بهره‌برداری به علت عدم نظارت بر کار ماموران و صدور مجوز قبولی دو قطار مقابل همدیگر با توجه به شرایط قبول و اعزام ۳ رام قطار در طرفین ایستگاه و عدم رعایت مقررات مربوطه

نحوه برخورد با مسئولان حادثه

‌براساس تصمیمات متخذه برای ماموران ذیربط و مستقیم در حادثه برابر روال اداری ضمن تعلیق از کار‌، پرونده حادثه توسط کمیسیون سوانح ناحیه به قید فوریت تشکیل و جهت تصمیم گیری به هیئت تخلفات اداری ارسال شد.

مقرر شد نسبت به برکناری ماموران ارشد ناحیه (اعضای کمیسیون جلوگیری از سوانح ) شامل‌ معاون بهره‌برداری و ناوگان، روسای گروه سیر و حرکت و ایمنی اقدام و نسبت به توبیخ کتبی با درج در پرونده‌ سایر روسای گروه ( خط و ابنیه فنی‌، ارتباط و علائم الکتریکی‌، ناوگان‌) که مسئولیت نظارتی مشترک داشته‌اند، اقدام شود.

پیشنهادات جهت جلوگیری از تکرار

در تاریخ ۱۷/۳/۹۳ با حضور مدیریت عامل،قائم مقام و معاونان راه آهن و مشاوران مدیرعامل و اعضای کمیسیون عالی سوانح با توجه به جمع آوری اطلاعات اولیه حادثه فوق مورد بحث و بررسی وتبادل نظر قرار گرفت که پیامد آن تصمیماتی به شرح ذیل اتخاذ شد:

۱- مقرر شد به جهت سیر ایمن همه قطارها و جلوگیری از هرگونه خطای نیروی انسانی نسبت به نصب بالیس در ورودی ایستگاه‌ها و سیستم onboard برروی همه لکوموتیوهای کشور حداکثر تا پایان سال جاری اقدام تا در مناطق مجهز به سیستم علائم الکتریکی از بروز این مورد ( عبور از چراغ قرمز ) جلوگیری به عمل آید‌.

۲- مقرر شد در محور تهران - مشهد جهت ورود قطارها به خط قبولی برابر سیستم علائم اقدام و عمل باطل نمودن مسیر پس از ورود قطار به بلاک‌ ممنوع شود؛ به جز شرایط خاص و استثنایی که باید گزارش آن توسط کشیک مربوطه ارائه شود.

۳- با توجه به کمبود شدید نیروی انسانی دربخش سیر و حرکت علی الخصوص در بخش راهبری ( لکوموتیوران ) مقرر گردید اقدامات لازم جهت تسریع در جذب‌ ۱۵۰۰ نفر لکوموتیوران و طی دوره‌های آموزشی مربوطه در سال جاری صورت پذیرد.

۴- مقرر شد به منظور تشدید کنترل‌های لازم از این پس صدور تاییدیه نهایی گواهینامه لکوموتیورانان و همچنین آزمایشات ادواری آنان به جای اداره کل سیر و حرکت توسط اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه صورت پذیرد‌.

۵- نظر به استفاده ایمن از سیستم C.T.C درمحورهای مختلف از جمله محور تهران - مشهد اقدام به محلی ( local ) کردن کنترل ایستگاه تنها تحت شرایط خاص و پس از موافقت واحدهای ذیربط در مرکز باشد.