اعلام جزییات نرخ ویزیت سرپایی و بستری

پایگاه اطلاع رسانی دولت: تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی دولتی و خصوصی توسط معاون اول رئیس جمهور ابلاغ شد.

دولت با هدف ساماندهی و تنظیم تعرفه‌های درمانی در بخش دولتی، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سالجاری را تصویب و ابلاغ کرد.

هیئت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تایید شورایعالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه - مصوب ۱۳۸۹- سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۱ را تعیین کرد.

ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی

بر این اساس، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی ۴۴ هزار ریال، پزشکان و دندانپزشکان متخصص ۵۳ هزار ریال، پزشکان فلوشیب ۵۸ هزار و ۴۰۰ ریال، پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان ۶۴ هزار و ۹۰۰ ریال و پزشکان فوق تخصص روانپزشک ۷۷ هزار و ۴۰۰ ریال تعیین شد.

همچنین بر اساس این مصوبه، سهم پرداختی سازمانهای بیمه‌گر پایه برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنها به ترتیب معادل ۶/۱ برابر، ۴۵/۱ و ۳۵/۱ برابر نسبت به سهم آن‌ها از موارد تعیین شده در بند فوق تعیین می‌شود که ویزیت متخصص برای استادیار شامل؛ سهم سازمان ۵۰ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۶ هزار ریال در مجموع ۶۶ هزار ریال، ویزیت متخصص برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان ۵۴ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۶ هزار ریال در مجموع ۷۰ هزار ریال، ویزیت متخصص برای استاد شامل؛ سهم سازمان ۵۹ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۶ هزار ریال در مجموع ۷۵ هزار ریال خواهد بود.

همچنین ویزیت فوق تخصص و روانپزشک برای استادیار شامل سهم سازمان ۶۱ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۹ هزار ریال در مجموع ۸۰ هزار ریال، ویزیت فوق تخصص و روانپزشک برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان ۶۶ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۹ هزار ریال در مجموع ۸۵ هزار ریال و ویزیت فوق تخصص و روانپزشک برای استاد شامل؛ سهم سازمان ۷۳ هزار ریال، سهم بیمه شده ۱۹ هزار ریال در مجموع ۹۲ هزار ریال تعیین شد.

در بخش فوق تخصص روانپزشکی نیز برای استادیار شامل سهم سازمان ۷۳ هزار ریال، سهم بیمه شده ۲۳ هزار ریال در مجموع ۹۶ هزار ریال، ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان ۷۹ هزار ریال، سهم بیمه شده ۲۳هزار ریال در مجموع ۱۰۲ هزار ریال و ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای استاد شامل؛ سهم سازمان ۸۷ هزار ریال، سهم بیمه شده ۲۳ هزار ریال در مجموع ۱۱۰ هزار ریال تعیین شده است.

سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) است. اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت درمراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.

همچنین ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت هستند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه کردن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (۱) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.

ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس این مصوبه، ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز ۸۱۰۰ ریال، ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات ۵۸۰۰ ریال، ضریب تعرفه بیهوشی ۴۱۰۰۰ ریال، ضریب تعرفه جراحی ۷۴۰۰۰ ریال، ضریب تعرفه دانپزشکی ۲۳۰۰ ریال و ضریب تعرفه فیزیوتراپی ۲۷۰۰ ریال است.

در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، سه هزار و یکصد (۳۱۰۰۰) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.

تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین می شود.

به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۱، بیست و یک درصد(۲۱%) به تعرفه های مصوب سال ۱۳۹۰ اضافه خواهد شد.

بر این اساس، به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ۱۳۹۱، بیست و یک درصد (۲۱%) به تعرفه های مصوب سال ۱۳۹۰ اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی پانزده درصد (۱۵%) رادیولوژی سی و دو درصد (۳۲%)، اسکن ایزوتوپ سی و هفت درصد (۳۷%)، رادیوتراپی سی و هفت درصد (۳۷%)، سی تی اسکن ۱۰ درصد (۱۰%) و MRI پنج درصد(۵%) نسبت به سال گذشته باشد.

بر اساس این مصوبه، فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۱، در بخش بستری بریا قسمت دولتی معادل ۱۰ درصد و در بخش سرپایی دولتی معادل ۳۰ درصد تعیین می شود.

فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظان ارجاع برقرار می شود، مطابق نسخه(۰۲) و دستورالعملهای ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع است.

نرخ حق بیمه درمان شاغلان و بازنشستگان در سال ۱۳۹۱

بر این اساس، نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۱ مطابق با مفاد بند (د) ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه برای صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشگری؛ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال ۱۳۹۱ معادل ۵درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دوبرابر حداقل حقوق قانون کار تعیین می شود.

بیمه شده شاغل ۶۵/۱درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین ۴/۱درصد حقوق، دستگاه اجرایی معادل سهمیه بیمه شده و مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه تعیین می شود.

بر این اساس، حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین ۶۵/۱درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین ۴/۱درصد و بقیه تا ۵% حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار است.

همچنین در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشگری باشند و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود.

بر اساس این مصوبه، همه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده ۳۰ قانون برنامه پنجم توسعه می توانند با پرداخت ۵درصد دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را صندوق مذکور بیمه درمان کنند.

حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می شود که صد در صد آن توسط دولت تامین می شود.

حق بیمه افراد تبعی درجه ۲ و ۳

بر اساس این مصوبه، حق بیمه افراد تبعی درجه(۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می شود.

حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (۹/۲ ) مازاد برحق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می شود.

همچنین شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال است.

حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی

همچنین حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی، اخذ می شود. نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۱ برای سایر گروه ها (صندوقهای بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (۲) و (۳) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و دوازده هزار و هشتصد ریال تعیین می شود که سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل (۵۰ % ) سرانه مصوب است.

بر اساس این مصوبه، یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تامین می شود.

ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلا مانع است.

پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاده بند(د) ماده(۲۸) قانون برنامه پنجم توسعه است.

بر این اساس، میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش(ماما و پرستار) با بیست درصد(۲۰%) رشد در مقایسه با سرانه تعیین شده سال ۱۳۹۰ (موضوع ماده(۳۸) دستورالعمل نسخه(۰۲) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع معدل بیست و یک هزار ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می شود.

این مصوبه از سوی محمدرضا رحیمی معاون اول رئیس جمهور برای اجرا ابلاغ شده است و از اول فروردین ۱۳۹۱ لازم الاجرا است.