درگذشت «حسن جوهرچی» و چند نکته

وب‌سایت یک پزشک - علیرضا مجیدی: دیروز جامعه هنری کشور ما یک هنرمند خوب را از دست داد: حسن جوهرچی که سال‌ها پیش، با مجموعه در پناه تو، محبوب شده بود و به چهره‌ای مشهور تبدیل شده بود.

فوت ایشان در شرایطی که تنها ۴۹ سال داشتند، مایه تأسف و البته شگفتی بود و هر شخص بعد از تأسف ابتدایی کنجکاو می‌شد بداند که در شرایطی که خبر خاصی از بیماری ایشان در رسانه‌ها منتشر نشده بود، ایشان چرا به یک‌باره از میان ما رفتند.

در این مورد ایسنا به نقل از روابط عمومی بیمارستان امام خمینی گزارش داد که علایم ناراحتی کبدی ایشان از یک سال پیش شروع شده بود و ایشان از ۲ ماه قبل به طور جدی‌تر تحت نظر متخصصین گوارش و کبد قرار گرفتند.

به گزارش ایرنا و به نقل از دکتر علی جعفریان -رییس دانشگاه علوم پزشکی تهران- «ایشان دچار نارسایی شدید و پیشرفته کبد بود و باید به سرعت درخواست پیوند را به کمیسیون پیوند دانشگاه می داد تا اقدامات بعدی برای انجام پیوند انجام شود. اما نمی دانم به چه علت وی از مراجعه به کمیسیون پیوند خودداری کرد.»

آخرین مراجعه ایشان در تاریخ دوشنبه هفته گذشته با حال عمومی بد به اورژانس مجتمع بوده که پس از احیاء در بخش آی سی یوی اورژانس مجتمع بستری شدند.

اقدامات پزشکی لازم در این خصوص برای ایشان توسط متخصصین مرتبط از رشته های مختلف بعمل آمد. در این بستری تظاهرات نارسایی شدید کبد شامل نارسایی کلیه هم زمان (سندروم هپاتورنال حاد) و عفونت ریوی وجود داشت که علیرغم اقدامات درمانی، کنترل نشد و متاسفانه منجر به فوت وی شد.

حالا سؤالی که ناگزیز در ذهن ایجاد می‌شود این است که یک هنرمند شناخته شده و تحصیل‌کرده، چرا باید سیر درمان خود را به گفته مسئولان درمانی، آن طور که ضروری بود، جدی نگرفته باشد و خود را در فهرست کاندیدهای پیوند کبد قرار نداده باشد؟!

چندین احتمال مطرح است:

• بیمار و نزدیکانش به درستی متوجه وضعیت بالینی حاد نشده بودند، مثلا به خاطر عدم ارائه اطلاعات به زبان ساده یا عدم تکرار هشدار با زبان مؤکد و ادبیات مناسب
• به خاطر تهاجمی بودن و یک سیر درمانی وقت‌گیر، پایین آمدن نسبی کیفیت زندگی بعد از عمل پیوند (مثلا لزوم مصرف مادام العمر داروهای پیشگیری از رد پیوند و دیگر مراقبت‌های لازم)، بیمار کاملا آگاهانه تصمیم گرفته باشد که وارد این مسیر نشود.
• بیمار علیرغم تأکید وضعیت حادش، به این یقین درونی نرسیده باشد که یک‌باره اینچنین بیمار شده، طوری که نیازمند پیوند است و در پی فروکش تدریجی خود بخودی بیماری یا مشاوره با پزشکان دیگر بوده.
• بیمار وارد مرحله شوک روانپزشکی بعد از اطلاع از بیماری شده باشد.

در مورد نخست باید بگویم که متأسفانه مسیر فرایندهای تشخیصی- درمانی سالهاست که در کشور ما به صورت اشتباهی صورت می‌گیرد و بیماران هدایت درمانی مناسبی دریافت نمی‌کنند. به عبارتی اگر یکی از نزدیکان یک بیمار، یک پزشک هوشمند و دارای بصیرت کافی نباشد، یک بیمار ممکن است مدت طولانی در مسیر درمان اشتباهی قرار بگیرد.

معمولا مسیر مراجعه به پزشک در مورد بیمارانی که امکانات مالی خوبی دارند این است که از طریق یکی از دوستان و آشنایان به پزشکان متخصصی که «گمان» می‌کنند مربوط به بیماری آنها باشند و شهرت خوبی به هم زده‌اند، معرفی می‌شوند.

بیمار مشهور فرضی، احتمالا با سفارشاتی، وارد یک مطب شلوغ می‌شود و کمی زودتر از نوبت، در فرصت کوتاهی که مورد ویزیت قرار می‌گیرد.

در این میان ممکن است چند مشکل ایجاد شود:

۱- خیلی وقت‌ها پزشک انتخاب‌شده، اصولا ربط مستقیم با بیماری شخص ندارد و شخص اصولا باید به کلینیک و یا پزشک با نوع تخصص دیگر مراجعه می‌کرد. در نتیجه احتمالا پزشک اول، مدتی از زاویه دید خود بیمار را نگه می‌دارد و بعد مدتی بررسی، اعلام می‌کند که بیماری شخص ربط مستقیم با تخصص او ندارد. البته «گاهی» علیرغم این مسئله، پزشک نخستین، همچنان بیمار را در فهرست بیماران خود نگاه می‌دارد!

۲- هر پزشک نامی‌ و مشهوری برای درمان شما بهترین گزینه نیست. برای مثال به خاطر اینکه من پستی در سایتم، در مورد دکتر سمیعی منتشر کرده‌ام، کسانی با جستجوی اینترنتی به سایت من می‌رسند و خواهش می‌کنند اگر آدرس ایمیل مستقیمی از دکتر سمیعی دارم، در اختیار ایشان قرار بدهم. جالب است که در مواردی بیمارانی که مشکل واضحا روانپزشکی داشتند یا بیماری‌های بالقوه قابل درمان مغزی توسط پزشکان داخلی داشتند، به صرافت چنین کاری می افتند. غافل از اینکه تأخیر در درمان و عدم اعتماد به پزشکان خوب دیگر، چه عواقبی می‌تواند برایشان در پیش داشته باشد.

۳- به خاطر اینکه عملا در کشور ما سیستم ارجاع، یک مطلب اسمی و نه یک فرایند عملی اجرایی است ما با مطب‌های پزشکی بسیار شلوغ روبرو هستیم که در آن پزشک مجرب آمیزه‌ای از بیماران با مشکلات بسیار ساده و بیماران پیچیده را می‌بیند. بدیهی است که هیچ پزشکی بدش نمی‌آید که به جای بیماران مشکل، بیماران ساده را که بالقوه قابل درمان هستند را ویزیت کند. اما این امر باعث می‌شود که فرضا یک هماتولوژیست- انکولوژیست که همه وقت را باید صرف بیماران دارای بدخیمی و مشکلات پیچیده کند با بیماران دارای کم‌خونی فقر آهن ساده، مشغول شود و وقتی نوبت به بیمار دچار مشکل جدی می‌رسد، وقت بسیار کمی برای ویزیت و مشاوره برای او مهیاست.

۴- هر پزشک باید تا حدی روانشناس و جامعه‌شناس حتی کمی هم دیپلمات باشد. دانش کافی و ادبیات مناسب و روتین چیز کافی برای طبابت نیستند. بیماران مختلف بسته به میزان تحصیلات، طبقه اجتماعی و حساسیت‌های درونی به شیوه‌های مختلفی مطالب گفته شده توسط پزشک را پردازش می‌کنند.

بنابراین پزشک باید دقیقا بسته به این فاکتورها، از دایره واژگان، تون صدا و تأکیدات مختلفی استفاده کند.

چند وقت پیش یک بیمار را دیدم که نگران و در هم ریخته اظهار می‌کرد که پزشک اورولوژیست معالجش با تأکید زیاد به او گفته که بسیار دیر به او مراجعه کرده است و باید خیلی سریع در فهرست عمل قرار بگیرد. بیماری ایشان بزرگی ساده غده پروستات بود، در آزمایشان و سونوگرافی ایشان، نکته‌ای دال بر پیشرفت بیماری به سمت نارسایی کلیه که بیمار در مورد آن هراسان شده بود، به چشم نمی‌خورد. در نگاه بدبینانه نخست، یک ناظر بیرونی ممکن بود که تصور کند که پزشک معالج صرفا به خاطر مسائل مالی کوشیده او را زودتر در فهرست عمل خود قرار بدهد، اما برای پزشکی که با بیمار آشنایی داشت، مسئله روشن بود: بیمار از طیف بیمارانی بود که به احتمال زیاد مسیر درمان ضروری را اصلا جدی نمی‌گرفت، به علاوه به درمان‌های سنتی بی‌اساس بسیار علاقه‌مند بود و بنابراین ممکن بود ماه‌های طولانی زندگی را به خود و خانواده‌اش تلخ کند تا دست‌آخر در پی درمان بیاید. در اینجا پزشک با پیشبینی چنین مسیری، با استفاده از ادبیاتی مناسب، بیمار را وادار کرده بود که تصمیم درست بگیرد.

پزشکان خیلی وقت‌ها فراموش می‌کنند که اصطلاحات حتی ساده پزشکی هم توسط عامه مردم به شیوه متفاوتی درک می‌شوند. بنابراین همیشه گذاشتن زمان لازم برای توضیح و مشاوره، لازم است. مثلا شاید جالب باشد که من فراوان بیماران یا همراهانی دیده‌ام که زمانی که به آنها گفته می‌شود، بیمارشان دچار سکته قلبی وسیع شده است، با خونسردی می‌پرسند، که آیا مشکل خطرناک است و پزشکی متخصص قلبی که در استرس مدیریت آن وضعیت حاد و بالقوه کشنده است، در آن لحظه پیش خود شگفت‌زده می‌شود که چرا وقتی از اصطلاح سکته قلبی استفاده می‌کند، چنین سوال بدیهی‌ای باید پرسیده شود!

۵- اما مهم‌ترین نکته این پست که من بیشتر به خاطر آن این مطلب را نوشتم، بی‌توجهی سیستم درمانی ما و نیز همراهان بیماران به یک مسئله مهم است:

خیلی وقت‌ها بیماران علیرغم تشخیص به‌هنگام بیماری، تا مدت زیادی از درمان درست و توصیه شده امتناع می‌کنند. این امر می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد: بی اعتمادی به پزشکان - تبلیغات نادرست رسانه‌ها که این سال‌ها به جای ایجاد فرهنگ درست، تنها به فکر مچ‌گیری از پزشکان و گزارش موارد بوده‌اند و بس- فرهنگ بیش‌بها داده شده ما که در آن طب سنتی و آلترناتیو و داروهای به اصطلاح گیاهی (علیرغم اینکه در جای خود قابل احترام و استفاده هستند)، قابل اطمینان‌تر از شیوه‌های پزشکی مدرن جا افتاده‌اند و بالاخره مسئله واکنش‌های طبیعی روانپزشکی که این آخری را بیشتر مورد بحث قرار می‌دهم:

به هنگامی که یک شخص که تا به حال کاملا سالم و کارا بوده، به ناگاه مطلع می‌شود که به یک بیماری شدید مثلا سرطان پیشرفته مبتلا شده یا برای سلامتی باید یک مسیر طولانی و توأم با هزینه و رنج بسیار را طی کند، این مسئله شوک‌آور، ممکن است او واکنش‌های روانی مختلفی را در او ایجاد کند.

مثلا بیمار جوانی که ناگهان بعد از بروز یک سری علایم کلیوی، تشخیص نارسایی شدید کلیه را دریافت می‌کند و به او توصیه می‌شود که حتما در پی پیوند باشد، ممکن است تا مدتی با گرفتن آزمایشات تکراری و مراجعه به پزشکان دیگر، در پی قبولاندن این امر باشد که اصلا مشکلش به این شدت ندارد. البته مشاوره با پزشکان دیگر حق هر بیماری است، اما مراد، وارد شدن برخی بیماران به فاز انکار است.

خب، بیایید با هم واکنش‌های روانپزشکی مختلفی که بیماران ممکن است بعد از آگاهی از یک بیماری شدید، وارد هر کدام از آنها شوند را با هم مرور کنیم:

• مرحله انکار: در اولین مرحله بیمار از پدیده انکار شروع می‌کند و اصلا قبول نمی‌کند که بیماری به آن شدت دارد. داروها لازم را مصرف نمی‌کند و مسیرهای درمانی که به او توصیه شده را طی نمی‌کند.
• مرحله خشم: بعد از انکار ممکن است بعضی از بیماران وارد مرحله خشم شوند و از اینکه این اتفاق برای آنها افتاده عصبانی باشند. بیماران در این مرحله نسبت به اطرافیان و حتی خدا و هستی خشمگین هستند.
• مرحله چانه‌زنی: بعد از خشم و عصبانیت، بیمار ممکن است دچار چانه زدن شود. این بار فرد سعی می‌کند وارد معامله شود و با این کار می‌خواهد موقعیت را کنترل کند. معامله ممکن است با خدا، اطرافیان و… باشد.
• مرحله افسردگی: در مرحله چهارم فرد دچار افسردگی می‌شود و پیشاپیش به استقبال غم و عزا می‌رود. غم و غصه از اینکه تعلقاتش را باید از دست بدهد.
• مرحله پذیرش: مرحله آخر، مرحله پذیرش است. فرد می‌پذیرد بیماری‌اش جدی است و باید با آن سازگار شود. تا رسیدن به مرحله پذیرش ممکن است چند روز و گاهی هم چند ماه بگذرد.

حالا وقتی در یک بیمار، یکی از واکنش‌های روانپزشکی رخ داد، پزشک و همراهان بیمار باید چه کنند:

۱- یک چیز مهم و مغفول در پزشکی ما این است که خیلی وقت‌ها بیماران در این فاز، به روانپزشکان و روان‌درمان‌ها و مددکارها ارجاع نمی‌شوند. از نظر قانونی شاید پزشک همه مراحل تشخیصی و درمانی را انجام داده باشد و تشخیص و توصیه خود را حتی مکتوب کرده باشد. اما پزشکی درست بدون ارجاع، مسلما چیزی کم دارد.

۲- متأسفانه خیلی وقت‌ها در این شرایط همراهان بیمار وارد تعامل و یا چالش بی‌دلیل با بیمار می‌شوند. مثلا خیلی راحت با بیماری که وارد فاز انکار شده، همراه می‌شوند و معمولا با جمله «دکتر ایکس که چیزی از پزشکی نمی‌داند.» یا «همه‌شون به فکر جیب خودشون هستند.»، وقت باارزش را تلف می‌کنند. یا اینکه بی‌جهت با بیماری که وارد فاز خشم شده، مقابله می‌کنند و می‌خواهند با او ثابت کنند که وظیفه خود را در قبال او انجام داده‌اند.