ام آر آی، بهترین روش تصویربرداری نیست

ماهنامه همشهری تندرستی: می گویند رادیولوژی پول سازترین رشته در حوزه های پزشکی است. طبق آمار جدید ۷.۵ درصد از هزینه های سلامت مربوط به حوزه رادیولوژی است و این بخش جزو چهار بخش پردرآمد بیمارستان هاست. همه این آمارها نشان می دهد که این رشته چقدر در حوزه پزشکی پرکاربرد و پر اهمیت است. با دکتر حسین جعفری - متخصص رادیولوژی - درباره اسکن ها و تصویربرداری های غیرضروری گفتگو کرده ایم.

در میان روش های اسکن (رادیوگرافی، سونوگرافی، ام.آر.آی، ماموگرافی، سی ت یاسکن)، هیچ کدام بر دیگری ارجحیت دارند؟

- اگر منظور از ارجحیت این است که با استفاده از یکی از این روش ها بتوانیم اکثر بیماری ها را تشخیص بدهیم، پاسخ آن «خیر» است. یعنی این طور نیست که مثلا چون ام.آر.آی روش گران تر و جدیدتری است پس بتوان از آن برای تمام بیماری های قسمت های مختلف بدن استفاده کرد، برخلاف تصوری که وجود دارد که ام.آر.آی آخرین و بهترین روش تصویربرداری است!

هر کدام از روش های تصویربرداری قابلیت ها و محدودیت هایی دارند که بر اساس تشخیص اولیه و نیاز پزشک معالج انتخاب می شود.

ممکن است بیشتر توضیح بدهید؟

- فرض کنید فردی مراجعه کرده و پزشک بر اساس شرح حال و معاینه بیمار به وجود سنگ در کیسه صفرا شک می کند و می خواهد از تشخیص خود مطمئن شود؛ حالا ببینیم هر کدام از روش های تشخیص در بررسی سنگ کیسه صفرا چقدر کمک کننده است.

با استفاده از رادیولوژی ساده حداکثر در ۳۰ موارد سنگ کیسه صفرا قابل تشخیص است. سی تی اسکن حدود ۷۰ درصد در تشخیص سنگ کیسه صفرا دقت دارد و سونوگرافی بیش از ۹۵ درصد سنگ های کیسه صفرا را تشخیص می دهد. پس می بینیم که با استفاده از عکس ساده، در بیش از ۸۰ درصد موارد و با استفاده از سی تی اسکن در ۳۰ درصد موارد سنگ کیسه صفرا تشخیص داده نخواهد شد. در بیمار دیگری پزشک به سنگ حالب مشکوک می شود. دقت عکس ساده برای سنگ حالب حدود ۵۰ درصد است. در سونوگرافی کمتر از ۵۰ درصد سنگ های حالب دیده می شود. سی تی اسکن دقت بیشتر از ۹۵ درصد در تشخیص سنگ حالب دارد.

ملاحظه می کنید که دقت روش های مختلف در بررسی کیسه صفرا و سنگ حالب چقدر متفاوت است که علت آن مربوط به جنس متفاوت سنگ های فوق و در دسترس بودن ارگان ها در روش های مورد بررسی است. از سویی دیگر، در بسیاری موارد روش های تصویربرداری مکمل یکدیگرند.

مثلا در ماموگرافی بیمار، توده ای دیده می شود. با توجه به محدودیت رادیوگرافی ساده در افتراق نسوج نرم از یکدیگر، بر اساس این ماموگرافی نمی توانیم بگوییم که این ضایعه یک کیست ساده است و یا یک توده تومورال تو پر. برای افتراق این دو از یکدیگر از سونوگرافی استفاده می شود که به راحتی قادر است کیست را از یک تومور تو پر تشخیص دهد. بنابراین، پزشک معالج بر اساس تشخیص احتمالی مورد نظر خود و با توجه به دانش و آگاهی که از توانایی روش های تشخیصی مختلف دارد و با در نظر گرفتن هزینه و امکان دسترسی، روش مناسب تر را انتخاب خواهد کرد.

پس این گونه نیست که اگر روشی گران تر است، پس دقت بیشتری دارد و یا روش ارزان تر، ارزش تشخیصی کمتری دارد.

استفاده کمتر از روش های قدیمی مانند رادیوگرافی صرفا تحت تاثیر نیاز علمی است یا مسائل اقتصادی را هم می توان در آن دخیل دانست؟

- برای مدت ۵۰ سال بعد از کشف اشعه ایکس، رادیوگرافی ساده تنها روش تصویربرداری بود و در آن زمان سعی می کردند با تنها روش موجود، بیماری های مختلف را بررسی کنند. مثلا حتی برای بررسی تومورهای مغزی نیز سعی می شد از یافته های غیرمستقیم عکس ساده برای تشخیص استفاده شود و یا با استفاده از یک عکس ساده قفسه سینه سعی در تشخیص بیماری های مختلف ساختاری قلب می شد.

رادیوگرافی ساده روشی ارزان و در دسترس است و شایع ترین روش مورد استفاده تصویربرداری نیز هست، و در موارد زیادی ارزش تشخیصی خوبی هم دارد و در بسیاری از موارد به عنوان تنها روش تشخیصی استفاده می شود. مثلا وقتی شکستگی در عکس ساده دیده می شود، تشخیص قطعی و تمام است.

رادیوگرافی ساده به رغم مزایای آن، محدودیت هایی نیز دارد. به ویژه در بررسی بافت های نرم بدن و تمایز آنها از یکدیگر دقت کمی دارد. گاهی شکستگی استخوان ظریف یا نزدیک مفاصل در عکس ساده دیده نمی شود و لازم است بررسی بیشتری با سی تی اسکن یا ام.آر.آی انجام گیرد.

یکی از بیماری های شایع، بیرون زدگی دیسک است که به طور عامیانه سیاتیک گفته می شود. در تشخیص این بیماری نمی توان از عکس ساده کمک زیادی گرفت و بهترین روش بررسی ام.آر.آی است.

در گذشته قبل از همه گیر شدن وسایل اندوسکوپی، برای بررسی بیماری های معده و روده بزرگ از نظر زخم، تومور و ... از مطالعات رادیولوژیک استفاده می شد ولی امروزه با توجه به دقت بسیار بیشتر اندوسکوپی در تشخیص بسیاری از بیماری های معده و روده بزرگ به مقدار بسیار زیادی استفاده از روش های رادیولوژیک در این موارد کمتر شده است.

با توجه به پیشرفت های ایجاد شده در روش های تصویربرداری در طی زمان و جایگزین شدن شیوه های جدید که دقت بیشتری دارند، استفاده از روش های قدیمی کاهش یافته است و بسیاری از روش های قدیمی متروک شده اند و بعضی از آنها جزیی از تاریخ رادیولوژی محسوب می شوند. بنابراین استفاده کمتر از روش های قدیمی عمدتا بر پایه مسائل علمی و محدودیت های روش های قدیمی و دقت تشخیص بیشتر روش های جدیدتر است.

آیا راهی وجود دارد که بدانیم درخواست پزشک معالج برای اسکن لازم الاجراست یا خیر؟

- با توجه به این که مسئله تشخیص و درمان بیماری، همچنین انتخاب روش تصویربرداری یک امر تخصصی است و نیازمند داشتن اطلاعات علمی زیادی است، تشخیص لازم بودن انجام یک تصویربرداری برای افراد فاقد معلومات کافی، امکان پذیر نیست و بیماران باید بر اساس اعتمادی که به پزشک معالج خود دارند و برای حصول نتیجه مناسب بر اساس نظر ایشان دستورات را انجام دهند.

آیا اسکن های غیر ضروری می توانند برای بیمار مشکلات جدیدی ایجاد کنند یا خیر؟

- می توانیم درخواست غیر ضروری را این گونه تعریف کنیم: استفاده از روش تصویربرداری که تاثیر قابل توجهی در بهبود بیمار ندارد. من درخواست غیرضروری را به دو بخش تقسیم می کنم:

یک: درخواست تصویربرداری به روش نادرست برای تشخیص بیماری
دو: درخواست بیشتر از حد مورد نیاز برای تشخیص

مطالعات نشان داده اند که 20 تا 50 درصد از روش های تصویربرداری پیشرفته استفاده شده، اطلاعات بیشتری را در جهت بهبود بیماری نداشته اند. تصویربرداری های غیر ضروری و اضافی از جنبه های مختلف برای بیماران و کشور ضرر دارد.

در رادیولوژی قانون علمی داریم که می گوید باید حداقل میزان لازم اشعه استفاده شود. اگر از روش های تصویربرداری مبتنی بر اشعه ایکس زیاد استفاده شود میزان دُز اشعه دریافتی بیمار و جامعه افزایش می یابد که عوارض خاص خود را دارد.

تمام دستگاه ها و مواد مصرفی در روش های تصویربرداری، وارداتی و گران قیمت هستند و استفاده غیر ضروری آنها نه تنها بار مالی به بیمار تحمیل می کند، بلکه از نظر اقتصاد کلان برای کل کشور هزینه ساز است.

درخواست های غیر ضروری باعث تشکیل صف و نوبت های طولانی برای دریافت خدمت می شود که علاوه بر هدر رفتن زمان، باعث می شود بیماران دیگری که نیاز واقعی دارند با تاخیر، خدمت را دریافت کنند. از طرف دیگر ازدحام و شلوغی و انجام تعداد زیاد خدمت باعث افزایش احتمال خطای انجام دهنده خدمت می شود.

درخواست روش نادرست تشخیصی (مثلا درخواست عکس رادیولوژی ساده برای تشخیص سنگ کیسه صفرا) نیز جزو درخواست های غیر ضروری و اضافی است که باعث اشتباه تشخیصی یا تاخیر تشخیص بیماری فرد می شود که می تواند باعث تاخیر درمان و خطر جانی باشد. ناآگاهی فرد درخواست کننده یا رادیولوژیست به توانایی های روش های مختلف رادیولوژیک باعث این نوع درخواست غیر ضروری می شود.

یکی از علل درخواست های غیر ضروری و اضافی، جلوگیری از اشتباهات پزشکی و مورد شکایت واقع شدن است. یعنی پزشک سعی می کند با روش های متعدد تشخیص را قطعی کند تا دچار اشتباه نشود و مورد شکایت قرار نگیرد. در چهار دهه گذشته مطالعات زیادی انجام شده که همگی نشان می دهند خود ارجاعی باعث افزایش استفاده غیر ضروری از روش های تصویربرداری می شود. مسئله خود ارجاعی، مبحث مهمی است که در جای خود باید مورد توجه متولیان امر قرار گیرد.

گاهی پیش می آید برخی از اسکن های گذشته توسط پزشک معالج مورد قبول واقع نمی شوند. آیا کیفیت کار دستگاه ها یا پزشکان رادیولوژیست با هم تفاوتی دارد؟ چقدر این تفاوت قابل توجه است؟

- تکرار اسکن بیمار یا انجام اسکن جدید علل مختلفی دارد. گاهی روش تصویربرداری ناقص است و تمام اطلاعات لازم را در بر نمی گیرد. مثلا در سونوگرافی یا سی تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب، توده ای در کلیه فرد گزارش شده است. برای بررسی تکمیلی و تایید این که توده تومورال است، باید حتما سی تی اسکن یا ام.آر.آی با تزریق ماده کنتراست حاجب انجام شود. از نظر بیمار این تکرار است ولی در واقع یک بررسی جدید برای پاسخ به یک پرسش است و برای تشخیص قطعی لازم است.

گاهی در سیر یک بیماری برای تایید تشخیص، پیگیری روند درمان یا بررسی احتمال عود مجدد بیماری، لازم است اسکن به دفعات تکرار شود. مثلا بیماری با علایم بالینی انسداد روده مراجعه می کند. یکی از علامت های انسداد روده در عکس ساده گشاد شدن روده هاست. در عکس اول ممکن است روده ها گشاد نباشد و تشخیص تایید نمی شود، پزشک معالج مجبور است با فاصله زمانی مشخص گرافی را تکرار کند تا بتواند به تشخیص نهایی برسد.

در مورد سکته مغزی در ۲۴ ساعت اول ممکن است سی تی اسکن املا طبیعی باشد و علایم سکته مغزی در سی تی اسکن بعدی تظاهر کند. پس پزشک مجبور به تکرار سی تی اسکن مغز است. بعضی مواقع عکس های قبلی در دسترس نیست و پزشک مجبور به تکرار می شود. مثال های زیادی می توان عنوان کرد ولی هدف من این بود که نشان دهم در اکثر موارد تکرار اسکن پایه علمی دارد و برای جواب دادن به یک پرسش است.

اما در مورد کیفیت کار دستگاه ها و رادیولوژیست ها باید عرض کنم بله، دستگاه های مختلف مورد استفاده قابلیت ها و کیفیت های متفاوتی دارند. البته این اختلاف در دستگاه های رادیولوژی کمتر است ولی در مورد دستگاه های سونوگرافی کیفیت بسیار متفاوت است. دستگاه های سی تی اسکن قدیمی قابلیت کمتری دارند. علاوه بر نوع دستگاه، فرد استفاده کننده از دستگاه هم باید علم و تجربه کافی را داشته باشد. یک فرد با علم و توانایی کم می تواند با یک دستگاه خوب، عکس نامناسب تهیه کند. در بعضی مواقع کیفیت نامناسب اسکن که ناشی از کیفیت پایین دستگاه یا ناتوانی فرد انجام دهنده است، می تواند عاملی برای درخواست تکرار اسکن باشد.

در مورد سونوگرافی موضوع متفاوت است زیرا جواب سونوگرافی علاوه بر کیفیت دستگاه سونوگرافی به مقدار بسیار زیادی به دانش و تجربه رادیولوژیست انجام دهنده بستگی دارد. همچنین عکس های سونوگرافی برخلاف سایر اسکن ها ارزش تشخیصی کمتری دارند. یعنی اگر پزشک در مورد گزارش سی تی اسکن تردید داشته باشد، می تواند عکس های سی تی اسکن بیمار را به رادیولوژیست دیگری نشان دهد و مشورت کند اما در مورد سونوگرافی این امکان وجود ندارد و در صورت وجود تردید باید مجددا تکرار شود.

گاهی مسائل قانونی و علمی ایجاب می کند تا یک بررسی مجددا تکرار شود. به عنوان مثال اگر در حین سونوگرافی، ضربان قلب جنین توسط رادیولوژیست دیده نشود، با توجه به این که اقدام درمانی بعدی انجام سقط است، عدم وجود ضربان قلب جنین توسط رادیولوژیست دوم باید تایید شود.

در نهایت می توانم بگویم در موارد کمی علت تکرار اسکن، کیفیت پایین آن یا تشخیص اشتباه رادیولوژیست است. ولی در موارد بیشتری علت تکرار تصویربرداری، یک مسئله علمی است که در نهایت به نفع بیمار خواهد بود ولی مسئله ای که باعث سوءبرداشت از تکرار گرافی ها می شود این است که پزشک معالج علت درخواست تکرار اسکن را برای بیمار و همراهان توضیح نمی دهد.

حرف آخر:

- از مردم خواهش می کنم در مراجعه به پزشک معالج یا رادیولوژیست، همیشه گرافی های قبلی خود را همراه داشته باشند چرا که هم باعث کاهش تکرار غیر ضروری گرافی ها می شود و هم در تشخیص صحیح تر بیماری خودشان کمک کننده خواهد بود.