در جست‌‌ و جوی مقصر مرگ ۳ معلول ذهنی

روزنامه جهان صنعت: هفته گذشته یک حادثه مسمومیت غذایی در مرکز نگهداری معلولان ذهنی «پدربزرگ» روستای جیتو پاکدشت اتفاق افتاد که منجر به مرگ سه نفر از معلولان ذهنی این آسایشگاه شد.

به گفته مسوولان این آسایشگاه در روز حادثه مسمومیت غذایی به این معلولان، سوپ جو داده شده که پس از آن در ۳۰ نفر از معلولان اعلام مسمومیت گوارشی، دل پیچه، دل درد و اسهال مشاهده و با اورژانس تماس گرفته می‌شود.

سرپرست مرکز هدایت عملیات و بحران اورژانس کشور در این زمینه عنوان کرده: متاسفانه قبل از رسیدن اورژانس، سه مرد متولد سال‌های ۳۷، ۳۶ و ۴۵ جان خود را از دست می‌دهند و ۲۷ نفر بقیه به بیمارستان زعیم پاکدشت منتقل شده و سرم تراپی و دارو درمانی شده و پس از آن مرخص می‌شوند. پس از آن کارشناسان بهداشت محیط وزارت بهداشت نیز به آسایشگاه پاکدشت مراجعه کرده و از مواد غذایی و سوپ جو باقیمانده، نمونه برداری کرده و آن را در اختیار آزمایشگاه مورد تایید وزارت بهداشت قرار داده‌اند.

به گفته سرپرست مرکز هدایت عملیات و بحران اورژانس کشور تجربه نشان داده که معمولا علت این حوادث، رعایت نکردن نکات بهداشتی است اما با این وجود عامل مسمومیت همچنان ناشناخته است. یک کارشناس بهداشتی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی برای نظارت بهداشت آنجا فرستاده شده است.

پس از انتشار این اخبار رییس سازمان بهزیستی و یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اظهارنظرهایی در این زمینه داشتند و هر یک به سوءمدیریت و پیچیده بودن پرونده اشاره داشته اند. عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با ایلنا عنوان کرده با توجه به اینکه این مرکز زیر نظر سازمان بهزیستی است، این سازمان باید بر عملکرد و سیستم بهداشتی این مجموعه نظارت بیشتری می‌کرده است.

شهلا میرگلوی بیات اعلام کرده بود قرار است این حادثه در جلسه کمیسیون بهداشت و درمان یکشنبه مطرح شود. به گفته وی در درجه اول این حادثه نشانگر ضعف نظارتی و مدیریتی مجموعه‌ای است که این افراد در آنجا نگهداری می‌شدند و در مجموع باید بررسی شود که دلیل وقوع آن چه بوده است؟

وی در ادامه عنوان کرده با توجه به اینکه این مرکز زیر نظر سازمان بهزیستی است، این سازمان باید بر عملکرد و سیستم بهداشتی این مجموعه نظارت بیشتری می‌کرده است. متاسفانه مراکز بهزیستی و مراکز بهداشتی درمانی کشور با استانداردهای جهانی فاصله زیادی دارند و‌ در مجموعه‌های نگهداری از سالمندان این موضوع به صورت پررنگ‌تری دیده می‌شود و باید تلاش کنیم تا به این استانداردها برسیم.

بیات با تاکید بر ضعف نظارتی شدید و سوءمدیریت در سطوح مختلف در مجموعه‌های بهزیستی و بهداشتی و درمانی به عنوان عامل بسیاری از مشکلات در خصوص خدمات بهداشتی درمانی تاکید کرده: در مجموعه‌های بیمارستانی حضور کارشناس تغذیه برای نظارت بر رژیم غذایی بیماران، امری ضروری است، اما در تمام بیمارستان‌ها چنین کارشناسی وجود ندارد.

از سویی دیگر رییس سازمان بهزیستی کشور در واکنش به این رخداد عنوان کرده در این مرکز با یک پدیده فوق حاد مواجه شدیم و حتما باید بررسی‌های سم‌شناسی و آزمایش‌های دیگر برای بررسی علت این حادثه صورت بگیرد. وی مرگ سه معلول ذهنی در آسایشگاه پاکدشت را مساله‌ای پیچیده عنوان کرده و به این خبرگزاری گفته: درباره این حادثه نمی‌توان یک عامل را در نظر گرفت بلکه باید به مجموعه‌ای از عوامل توجه کرد.

سیستم ایمنی بدن این بیماران به دلیل زندگی طولانی در مراکز عمومی و چند معلولی؛ مجموعه‌ای از عوامل را برای آسیب‌پذیر بودن فراهم می‌کند. به همین دلیل نمی‌توان عنوان کرد که علت مرگ این افراد مسمومیت غذایی است. البته یکی از علل اصلی وقوع این حادثه می‌تواند، مسمومیت غذایی باشد.

هاشمی درباره چگونگی حضور پزشک در مراکز نگهداری معلولان، گفت: ما تعداد و مدت زمان حضور پزشک در این مراکز را بر اساس تعداد بیماران در نظر می‌گیریم. این مرکز نیز دارای خدمات پزشکی آنکال بود ولی پروسه مسمومیت بیماران و مرگ آنها آنقدر سریع رخ داد که حتی اگر پزشک هم حضور داشت، نمی‌توانست دخالت موثری داشته باشد چرا که مرگ این افراد خیلی فوری اتفاق افتاده است.

رییس سازمان بهزیستی درباره کمبود پرستار در مراکز نگهداری معلولان خاطرنشان کرد که بهزیستی شرایط نامناسب پرستاران در این مراکز را قبول دارد اما پس از اجرای برون‌سپاری، این مراکز شرایط خود را دارند و تنها بخشی از هزینه‌های این مراکز را سازمان بهزیستی تقبل می‌کند.

در واقع بخش اعظم تامین هزینه‌های این مراکز خیرمحور است بنابراین هزینه‌های جاری و مالی این مراکز در شرایط سخت قرار دارد و برای بهبود این مساله باید به سمت بازرسی‌های مکرر و تخصصی کردن فعالیت‌ها و ارتقای وضعیت معیشتی مددجویان این مراکز پیش برویم.

وی درباره چگونگی بازرسی‌های سازمان بهزیستی از این مراکز گفت: بازرسی توسط ستاد سازمان انجام می‌شود و این مرکز نیز از آذرماه تا دی‌ماه در چهار نوبت بازدید شده است.

هم‌اکنون در این مرکز نماینده تخصصی حضور دارد و معاون بهزیستی نیز مسوول پرونده است. همچنین دو نفر از کارشناسان مجرب ستاد تامین در این مرکز مستقر شده‌اند تا همه امور مورد بررسی قرار گیرد.به گفته رییس بهزیستی کشور نمونه مسمومیت معلولان در آسایشگاه پاکدشت در هیچ کدام از مراکز بهزیستی تاکنون مشاهده نشده است.